新卫生部医嘱制度

PAGE新卫生部医嘱制度一、总则（一）目的为加强医院医疗质量管理，规范医嘱开具、执行及管理流程，确保医疗安全，提高医疗服务质量，特制定本医嘱制度。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室及相关医务人员。（三）基本原则1.合法性原则：医嘱的开具、执行必须符合国家法律法规、医疗卫生行业标准及医院相关规章制度。2.准确性原则：医嘱内容应准确、清晰、完整，避免模糊、歧义或错误信息。3.及时性原则：医嘱应及时开具、执行，以保障患者的治疗需求。4.安全性原则：严格遵守医疗安全规范，防止因医嘱问题引发医疗差错或事故。5.责任性原则：明确医嘱开具、执行及审核等各环节人员的职责，确保责任落实。二、医嘱的开具（一）开具资格1.具有执业医师资格，并经医院注册的医务人员方可开具医嘱。2.进修医师、实习医师在上级医师指导下开具医嘱，其医嘱需经上级医师审核签名后方可生效。（二）开具要求1.医嘱应在病程记录中体现开具时间，并注明日期和时间。2.医嘱内容应包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号、诊断、护理级别、饮食、体位、药物名称、剂型、规格、剂量、用法、用药时间、医嘱类别（长期医嘱、临时医嘱）等。3.药物医嘱应使用通用名，避免使用商品名混淆。4.医嘱应根据患者病情、诊断及治疗需要合理开具，严禁开具与病情无关的医嘱。5.开具医嘱时应考虑药物的相互作用、配伍禁忌等因素，确保用药安全。（三）特殊医嘱1.特殊检查、特殊治疗医嘱：如需进行特殊检查（如CT、MRI等）、特殊治疗（如手术、化疗等），应在病程记录中详细说明检查或治疗的必要性、目的、风险及注意事项，并签署知情同意书。2.输血医嘱：输血前需进行血型鉴定、交叉配血试验等检查，输血医嘱应明确输血种类、剂量、输血时间等，并在输血过程中密切观察患者反应。3.贵重药品及高值耗材医嘱：使用贵重药品及高值耗材时，应在病程记录中说明使用理由，并经患者或其家属同意签字。三、医嘱的审核（一）审核人员1.主班护士负责对当日医嘱进行初步审核，重点审核医嘱的完整性、准确性、合理性及与护理级别、病情的相符性等。2.责任医师负责对本科室医嘱进行全面审核，包括医嘱的诊断依据、治疗方案合理性、药物使用合理性等，并对进修医师、实习医师开具的医嘱进行审核把关。3.科主任或上级医师对疑难、复杂病例的医嘱进行重点审核，确保医疗决策的科学性和安全性。（二）审核内容1.医嘱的完整性：检查医嘱是否包含患者基本信息、诊断、护理级别、饮食、体位、药物等必要内容，有无遗漏。2.医嘱的准确性：核对医嘱中患者信息、药物名称、剂量、用法、用药时间等是否准确无误，避免因笔误或信息错误导致治疗失误。3.医嘱的合理性：评估医嘱与患者病情、诊断是否相符，治疗方案是否合理，药物选择是否恰当，有无过度用药或用药不足情况。4.医嘱的合规性：审查医嘱是否符合法律法规、医疗卫生行业标准及医院相关规章制度要求，如特殊检查、特殊治疗医嘱是否签署知情同意书等。（三）审核流程1.主班护士在接收医嘱后，应立即进行初步审核，对发现的问题及时与开具医师沟通并纠正。审核无误后，在医嘱本上签名确认。2.责任医师在每日查房时，对本科室医嘱进行全面审核，对审核中发现的问题与相关医师沟通协商，必要时进行调整。审核完成后，在病程记录中注明审核情况并签名。3.科主任或上级医师定期抽查本科室医嘱，对疑难、复杂病例的医嘱进行重点审核，对审核结果提出意见和建议。如发现重大问题，应及时组织讨论并采取相应措施。四、医嘱的执行（一）执行人员1.护士是医嘱执行的主要责任人，必须严格按照医嘱要求准确、及时执行。2.其他医务人员（如技师、药师等）根据各自职责，协助执行相关医嘱。（二）执行要求1.护士在执行医嘱前，应认真核对医嘱内容，包括患者姓名、住院病历号、药物名称、剂量、用法、用药时间等，确保无误后方可执行。2.执行医嘱时，应严格遵守操作规程，如注射、输液、给药等操作规范，确保医疗安全。3.对有疑问的医嘱，护士应及时与开具医师沟通确认，不得擅自更改或执行。如遇紧急情况需执行口头医嘱，护士应在执行后及时请医师补开书面医嘱。4.医嘱执行后，护士应在医嘱单上及时签名，并注明执行时间。5.对于长期医嘱，护士应按照规定的时间间隔执行，如每日一次、每日两次、每周一次等，并做好执行记录。6.对于临时医嘱，护士应立即执行，并在规定时间内完成。如手术医嘱、急会诊医嘱等，应严格按照要求迅速准备和执行。（三）执行记录1.护士应使用专用的医嘱执行单记录医嘱执行情况，记录内容包括医嘱内容、执行时间、执行护士签名等。2.医嘱执行单应妥善保存，作为医疗护理记录的重要组成部分，以备查阅和追溯。3.对于电子医嘱系统，护士在执行医嘱后应及时在系统中进行确认操作，系统自动记录执行时间和执行护士信息。同时，应定期对电子医嘱执行记录进行备份，防止数据丢失。五、医嘱的变更与停止（一）变更原则1.医嘱变更应基于患者病情变化、治疗方案调整等合理原因，确保变更后的医嘱符合患者实际情况和治疗需求。2.变更医嘱应遵循与开具医嘱相同的审核流程，由开具医师进行修改，并经审核人员审核签名确认。（二）变更流程1.医师如需变更医嘱，应在病程记录中说明变更理由，并重新开具医嘱。2.护士在执行变更医嘱前，应认真核对变更后的医嘱内容，确保无误后按照执行要求进行执行，并在医嘱执行单上记录变更情况。3.如变更后的医嘱涉及特殊检查、特殊治疗或贵重药品等，应按照相关规定办理手续，如签署知情同意书、告知患者或其家属等。（三）停止原则1.医嘱停止应根据患者病情好转、治疗结束、医嘱不再适用等原因进行。2.停止医嘱应由开具医师在病程记录中注明停止日期和时间，并在医嘱单上标记“停止”字样。（四）停止流程1.医师停止医嘱后，护士应停止执行相关医嘱，并在医嘱执行单上注明停止时间和停止护士签名。2.对于长期医嘱停止后，护士应在相应的护理记录中做好说明，如停止用药后的观察要点等。3.如停止医嘱涉及重要治疗措施或药物停用，应告知患者或其家属相关注意事项，确保患者安全。六、医嘱的重整（一）重整时机1.患者转科、手术、出院等情况下，需要对医嘱进行重整。2.长期医嘱调整较多或医嘱存在较多变更、停止情况时，应进行医嘱重整。（二）重整要求1.医嘱重整应在原医嘱单下方空白处重新开具医嘱，日期填写重整当日日期，重整前的医嘱用红笔在医嘱单上标记“重整前”字样。2.重整医嘱时，应将有效的长期医嘱按原内容抄录至新的医嘱单上，临时医嘱按重整时的实际情况开具。3.重整后的医嘱应经审核人员审核签名确认，确保医嘱的准确性和完整性。（三）重整流程1.责任护士负责准备医嘱重整单，按照重整要求抄录或开具医嘱。2.医师对重整后的医嘱进行审核确认，在医嘱单上签名。3.护士将重整后的医嘱执行单与原执行单进行核对，确保执行记录的连续性和准确性。4.如患者转科，应在重整医嘱时注明转科时间、转入科室等信息，并与转入科室做好医嘱交接工作。七、医嘱的保存与查阅（一）保存期限1.纸质医嘱单应按照医院病历管理规定妥善保存，保存期限为[具体保存年限]年。2.电子医嘱数据应定期进行备份，并按照医院信息系统管理要求长期保存，确保数据的安全性和可追溯性。（二）保存方式1.纸质医嘱单应分类装订成册，放置在病历档案柜中妥善保管，便于查阅和追溯。2.电子医嘱数据应存储在医院信息系统服务器中，并进行定期的数据维护和备份，备份数据应存储在安全的存储介质上，异地存放。（三）查阅规定1.医务人员因医疗工作需要查阅医嘱时，应按照医院病历查阅制度办理相关手续，在指定地点查阅，不得擅自将医嘱单带出或泄露患者信息。2.患者或其家属如需查阅医嘱，应按照医院规定提出申请，经医院同意后，在医务人员陪同下查阅相关医嘱信息。查阅过程中应遵守医院的保密规定，不得擅自复制或传播医嘱内容。3.涉及医疗纠纷、法律诉讼等情况时，医嘱作为重要的医疗证据，应按照相关法律法规和医院规定进行查阅和提供。八、医嘱的质量控制与监督（一）质量控制指标1.医嘱开具合格率：考核医嘱内容的完整性、准确性、合理性及合规性等方面，计算公式为：医嘱开具合格份数/医嘱开具总份数×100%。2.医嘱审核及时率：统计审核人员在规定时间内完成医嘱审核的比例，计算公式为：及时审核医嘱份数/应审核医嘱总份数×100%。3.医嘱执行准确率：评估护士执行医嘱的准确性，计算公式为：执行正确医嘱份数/执行医嘱总份数×100%。4.医嘱变更与停止规范率：检查医嘱变更和停止的流程规范性，计算公式为：规范变更与停止医嘱份数/变更与停止医嘱总份数×100%。（二）质量控制措施1.定期开展医嘱质量检查：由医院质量管理部门或科室质量控制小组定期对医嘱进行抽查，检查医嘱的质量指标完成情况，发现问题及时反馈并督促整改。2.组织医嘱质量分析与讨论：针对医嘱质量检查中发现的问题，组织相关人员进行分析讨论，查找原因，并制定改进措施，持续提高医嘱质量。3.加强医务人员培训：通过开展业务培训、案例分析等形式，提高医务人员对医嘱制度的认识和执行能力，确保医嘱开具、审核、执行等环节的质量。（三）监督机制1.医院设立专门的医疗监督部门，负责对医嘱制度的执行情况进行监督检查，对违反医嘱制度的行为进行调查处理。2.建立投诉举报机制，鼓励患者、家属及医务人员对医嘱问题进行投诉举报，医院及时受理并核实