卫生院手卫生规章制度

PAGE卫生院手卫生规章制度一、总则（一）目的为加强卫生院手卫生管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据相关法律法规及行业标准，特制定本规章制度。（二）适用范围本规章制度适用于卫生院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政后勤人员等。（三）基本原则1.全体工作人员应严格遵守手卫生规范，坚持预防为主的方针，落实各项手卫生措施。2.手卫生工作应遵循科学、规范、有效的原则，确保手卫生措施的落实到位。3.卫生院应加强对手卫生工作的管理，不断完善手卫生设施，提高工作人员手卫生依从性。二、手卫生相关法律法规及行业标准（一）法律法规1.《中华人民共和国传染病防治法》规定，医疗机构应当按照规定对使用的医疗器械进行消毒；对按照规定一次使用的医疗用品，应当在使用后予以销毁。医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的传染病诊断标准和治疗要求，采取相应措施，提高传染病医疗救治能力。2.《医院感染管理办法》要求，医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防与控制工作。医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。（二）行业标准1.《医务人员手卫生规范》规定了医务人员手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手消毒等内容。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌操作、接触清洁或无菌物品前、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当洗手或进行卫生手消毒。2.《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求，重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先去污染，彻底清洗干净，再进行消毒或灭菌。接触皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。三、手卫生管理组织与职责（一）手卫生管理小组成立以卫生院院长为组长，各科室负责人为成员的手卫生管理小组。其职责如下：1.负责制定和修订卫生院手卫生规章制度，并监督实施。2.根据卫生院实际情况，制定手卫生工作计划，明确工作目标和任务，定期组织检查和评估。3.协调解决手卫生工作中存在的问题，保障手卫生工作的顺利开展。（二）科室手卫生责任人各科室主任或护士长为本科室手卫生责任人，负责本科室手卫生工作的组织实施和监督管理。其职责如下：1.组织本科室工作人员学习手卫生相关知识和技能，提高手卫生意识。2.督促本科室工作人员严格执行手卫生规范，落实各项手卫生措施。3.定期检查本科室手卫生设施的配备和使用情况，及时发现并解决存在的问题。4.对本科室手卫生工作进行总结和分析，不断改进工作方法，提高手卫生质量。四、手卫生设施配备与管理（一）洗手设施1.卫生院应在各科室、病房、治疗室、处置室、换药室等区域配备足够数量的洗手池。洗手池应采用非手触式水龙头，其开关应易于操作，水流应稳定。2.洗手池应安装在方便工作人员使用的位置，周围应保持清洁，无杂物堆放。3.应配备合格的洗手液或肥皂，洗手液应符合国家相关标准，具有良好的去污、杀菌作用。肥皂应保持清洁、干燥，有条件的可使用一次性肥皂。（二）干手设施1.每个洗手池旁应配备干手设施，如干手纸巾、干手器等。干手纸巾应选用质量合格、不易掉屑的产品；干手器应安装牢固，性能良好，能够快速吹干双手。2.干手设施应定期清洁和维护，确保其正常使用。（三）手消毒剂1.卫生院应配备合适的手消毒剂，如醇类手消毒剂、含氯消毒剂等。手消毒剂应符合国家相关标准，具有良好的杀菌效果，对皮肤刺激性小。2.手消毒剂应放置在便于取用的位置，并有明显的标识。使用后的手消毒剂容器应及时更换，保持清洁。（四）手卫生设施的管理1.后勤部门负责手卫生设施的采购、安装、维修和保养工作，定期对手卫生设施进行检查和维护，确保其正常使用。2.各科室应指定专人负责本科室手卫生设施的管理，发现问题及时报告后勤部门进行维修。3.手卫生设施的使用应遵循正确的方法和流程，不得随意损坏或挪作他用。五、洗手与卫生手消毒（一）洗手指征1.直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2.接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3.穿脱隔离衣前后，摘手套后。4.进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5.接触患者周围环境及物品后。6.处理药物或配餐前。（二）洗手方法1.采用流动水洗手，使双手充分浸湿。2.取适量洗手液或肥皂，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3.认真揉搓双手至少15秒，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。4.揉搓完毕后，用流动水彻底冲洗双手，使洗手液或肥皂完全冲净。5.用干手纸巾或干手器擦干双手。（三）卫生手消毒指征1.接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。2.直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。（四）卫生手消毒方法1.取适量的手消毒剂于掌心。2.按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，使手消毒剂覆盖双手的每个部位，直至消毒剂干燥。六、外科手消毒（一）外科手消毒指征进行外科手术、侵入性操作前。（二）外科手消毒方法1.洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。2.取适量的洗手液或肥皂，按洗手方法揉搓双手，时间不少于30秒，并认真清洗双手的每个部位，包括指尖、指缝、手背、手掌、腕部等。3.流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3，冲洗时应始终保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。4.使用消毒刷蘸取适量的外科手消毒剂，按照从指尖向肘部、从手的尺侧和桡侧顺序，依次刷洗双手、前臂和上臂下1/3，刷手时间为3分钟。刷手过程中应保持刷子湿润，不得重复刷洗同一部位。5.流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3，冲洗时应始终保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。6.用无菌巾从手向肘部擦干双手、前臂和上臂下1/3。7.取适量的外科手消毒剂于掌心，按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，使手消毒剂覆盖双手的每个部位，直至消毒剂干燥。（三）注意事项1.外科手消毒应遵循先洗手，后消毒的原则。2.刷手时应注意力度适中，避免损伤皮肤。3.消毒后的双手应保持在胸前，高于肘部，不得触及未消毒的物品。4.如手部皮肤有破损或感染，应避免进行外科手术，待伤口愈合后再进行。七、手卫生监督与考核（一）监督检查1.手卫生管理小组定期对手卫生工作进行监督检查，检查内容包括手卫生设施的配备和使用情况、工作人员手卫生依从性、手卫生知识掌握情况等。2.各科室手卫生责任人应每日对本科室工作人员的手卫生情况进行检查，发现问题及时督促整改。3.卫生院感染管理部门应不定期对手卫生工作进行抽查，对发现的问题及时反馈给相关科室，并跟踪整改情况。（二）考核评价1.建立手卫生考核评价制度，将手卫生工作纳入科室和个人绩效考核内容。2.考核评价指标包括手卫生设施的完好率、工作人员手卫生依从性、手卫生知识知晓率等。具体考核标准如下：手卫生设施的完好率应达到100%。工作人员手卫生依从性应不低于[X]%。工作人员手卫生知识知晓率应不低于[X]%。3.考核评价结果应定期公布，对考核优秀的科室和个人给予表彰和奖励；对考核不合格的科室和个人进行批评教育，并责令限期整改。八、培训与教育（一）培训计划1.卫生院应制定手卫生培训计划，定期组织工作人员进行手卫生知识和技能培训。培训计划应根据不同岗位的需求，确定培训内容和培训方式。2.培训内容应包括手卫生相关法律法规、行业标准、手卫生的重要性、洗手与卫生手消毒方法、外科手消毒方法、手卫生设施的使用与维护等。3.培训方式可采用集中授课、现场演示、视频教学、案例分析等多种形式，以提高培训效果。（二）培训实施1.每年至少组织[X]次全院性的手卫生培训，培训时间不少于[X]小时。2.各科室应每月组织本科室工作人员进行手卫生培训，培训时间不少于[X]小时。3.新入职人员应在入职后一周内接受手卫生培训，培训合格后方可上岗。（三）教育宣传1.利用多种形式开展手卫生宣传教育活动，如张贴宣传海报、发放宣传资料、播放宣传视频等，提高全体工作人员和患者对手卫生的认识。2.在卫生院内设置手卫生宣传专栏，定期更新手卫生知识和信息，营造良好的手卫生氛围。九、职业防护（一）手套的使用1.在接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等时，应戴手套进行操作。2.手套的选择应根据不同的操作需求，选用合适的材质和型号。3.戴手套前应检查手套的完整性，戴手套时应避免手套接触到皮肤。4.操作完毕后，应及时摘除手套，按照正确的方法洗手或进行手消