卫生部医疗文书管理制度

PAGE卫生部医疗文书管理制度一、总则（一）目的为加强医疗文书管理，规范医疗文书书写、保管、使用等行为，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据相关法律法规及行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及医疗文书的部门、科室及人员，包括临床科室、医技科室、护理单元、病案管理部门等。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵循国家有关医疗卫生法律法规、部门规章以及行业标准，确保医疗文书管理工作合法合规。2.真实准确原则医疗文书应客观、真实、准确地记录患者的病情、诊疗过程、医疗结果等信息，不得伪造、篡改或隐匿。3.完整规范原则医疗文书应内容完整、格式规范，各项记录应符合相应的书写要求和时限规定。4.及时有效原则医疗文书应及时书写、及时审核、及时归档，确保其有效性和可追溯性。5.保密安全原则严格保护患者隐私，防止医疗文书信息泄露，同时确保医疗文书的存储、保管安全，防止损坏、丢失。二、医疗文书的分类与内容（一）病历1.住院病历住院病案首页：包含患者基本信息、住院信息、诊断信息、手术及操作信息、费用信息等。病程记录：是对患者病情发展、诊疗过程的连续性记录，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前小结、术后病程记录等。医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单，记录医师下达的各类医嘱，包括药物治疗、检查检验、护理措施等。辅助检查报告：如检验报告、影像检查报告（X光、CT、MRI等）、心电图报告等，是对患者进行各项检查的结果记录。护理记录：护士对患者护理过程的记录，包括病情观察、护理措施实施、患者反应等。手术相关记录：手术记录、麻醉记录、手术安全核查记录等，详细记录手术过程、麻醉情况及手术安全相关信息。知情同意书：如手术知情同意书、特殊检查治疗知情同意书等，记录患者或其家属对医疗行为的同意情况。2.门诊病历首页：患者基本信息、就诊信息等。病历记录：医师对患者病情的诊断、处理意见等记录。检查检验申请单及报告：与门诊诊疗相关的检查检验申请及结果记录。（二）医疗文件1.医疗质量控制相关文件医疗质量检查记录：对科室医疗质量进行定期检查所形成的数据、问题记录。医疗安全不良事件报告：医护人员对医疗过程中发生的不良事件进行报告及分析记录。2.医疗管理文件科室工作计划与总结：各科室制定的年度、季度工作计划及总结。医疗管理制度执行情况记录：对医院各项医疗管理制度落实情况的检查记录。3.医疗科研教学文件科研项目申请书、结题报告：记录医院开展的各类科研项目情况。教学计划、教案、学生实习记录：与医学教学相关的各类文件。三、医疗文书书写规范（一）基本要求1.医疗文书应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的医疗文书的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。（二）病历书写规范1.住院病历住院病案首页：应按照卫生部统一制定的格式和要求填写，确保信息准确、完整。病程记录：首次病程记录应在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录应由经治医师书写，每24小时至少记录一次，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程。上级医师查房记录应及时书写，主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，主任（副主任）医师查房记录应于患者入院一周内完成。疑难病例讨论记录应在患者病情疑难复杂或出现病情变化时及时组织讨论，并详细记录讨论时间、地点、主持人、参加人员、病情摘要、讨论意见等。会诊记录应及时填写，包括会诊申请单、会诊医师意见等。手术相关记录应严格按照规范要求书写，确保手术过程、麻醉情况及手术安全等信息准确记录。医嘱单：医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱应层次分明，内容清楚。转科、手术、分娩等应及时停止医嘱，并下达新医嘱。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。辅助检查报告：各类检查检验报告应及时粘贴于病历相应位置，并由医师认真审核，签字确认检查结果。报告结果异常时，应在病历中及时分析、处理。护理记录：护理记录应根据专科特点及病情变化如实记录患者的生命体征、病情观察、护理措施及效果评价等内容。采用PIO格式记录，即P（problem，问题）、I（intervention，措施）、O（outcome，结果）。手术相关记录：手术记录应在术后24小时内完成，由手术医师书写，内容包括手术日期、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。麻醉记录应详细记录麻醉过程、用药情况、生命体征变化等。手术安全核查记录应在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核查，并签字确认。知情同意书：各类知情同意书应向患者或其家属充分说明医疗行为的目的、风险、替代方案等内容，由患者或其家属签字确认。医师应在病历中记录向患者告知的过程及患者的意见。2.门诊病历首页：应准确填写患者基本信息、就诊日期、科室、医师等内容。病历记录：医师应详细询问病史、进行体格检查、提出初步诊断及处理意见，并记录于病历中。诊断应明确，处理措施应合理。检查检验申请单应书写规范，注明检查项目、目的等。四、医疗文书审核与修改（一）审核流程1.医师书写完成的医疗文书，应由上级医师或科室主任进行审核。审核重点包括文书内容的真实性、准确性、完整性、规范性以及诊疗合理性等。2.护理记录由护士长或责任组长进行审核，确保护理措施得当、病情观察准确、记录及时完整。3.医技科室出具的检查检验报告应由科室负责人或质量控制人员进行审核，保证报告结果准确无误、报告格式规范。（二）修改规定1.经审核发现医疗文书存在问题时，审核人应及时通知书写人进行修改。书写人应在接到通知后及时修改，并注明修改时间和修改人签名。2.修改后的医疗文书应再次提交审核，直至审核合格。3.严禁非原书写人擅自修改他人书写的医疗文书。如因特殊情况需要修改，应经原书写人同意，并注明修改原因及修改人签名。五、医疗文书的保管与借阅（一）保管要求1.住院病历由病案管理部门统一保管。病案管理人员应按照规定的编号顺序排列病历，确保病历存放整齐、有序。2.门诊病历由各科室指定专人负责保管，按照一定的时间周期进行整理、归档。3.医疗文书应妥善保管，防止损坏、丢失、被盗。病案库房应保持适宜的温度、湿度，配备防火、防潮、防虫、防盗等设施。4.医疗文书的保管期限应按照国家规定执行。住院病历保存期限不得少于30年，涉及患者个人隐私的医疗文书应长期保存。（二）借阅规定1.医疗机构内部人员因医疗、科研、教学等工作需要借阅医疗文书时，应填写借阅申请单，注明借阅目的、借阅期限等，经所在科室负责人批准后，到病案管理部门办理借阅手续。2.借阅期限一般不得超过两周，如需延长借阅期限，应重新办理申请手续。3.借阅人员应爱护医疗文书，不得在文书上涂改、标记、污损，不得擅自转借他人。借阅结束后，应及时归还病案管理部门，由病案管理人员进行核对、签收。4.涉及患者隐私的医疗文书，借阅范围应严格限定，借阅过程应严格保密，防止信息泄露。六、医疗文书的质量控制（一）定期检查1.医院应定期组织对医疗文书质量进行检查，检查周期可根据实际情况确定，一般每月或每季度进行一次全面检查。2.检查内容包括病历书写质量、医疗文件完整性、审核修改情况以及保管借阅情况等。3.检查方式可采用随机抽查、科室自查与医院集中检查相结合的方式。检查结果应进行详细记录，并及时反馈给相关科室和人员。（二）缺陷整改1.对检查中发现的医疗文书质量缺陷，应及时下达整改通知，明确整改要求和整改期限。2.相关科室和人员应针对存在的问题进行认真分析，制定整改措施，落实整改责任，确保医疗文书质量得到有效提升。3.整改完成后，应提交整改报告，由医院组织复查，对整改效果进行评估。对整改不力的科室和人员，应进行相应的处罚。七、医疗文书的信息化管理（一）系统建设1.医院应建立完善的医疗文书信息化管理系统，实现医疗文书的电子化书写、存储、传输、查询、统计分析等功能。2.信息化管理系统应符合国家相关标准和规范，确保医疗文书数据的安全性、稳定性和可靠性。3.系统应具备权限管理功能，根据不同人员的工作职责和权限，设置相应的操作权限，防止医疗文书信息被非法访问和篡改。（二）数据维护1.定期对医疗文书信息化管