卫生院监管巡查制度

PAGE卫生院监管巡查制度一、总则（一）目的为加强卫生院管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，提升卫生院整体服务水平，特制定本监管巡查制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院各科室、各岗位工作人员以及卫生院所开展的各项医疗服务活动。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业标准及相关政策要求，确保卫生院各项工作合法合规。2.全面覆盖原则：对卫生院的医疗、护理、药剂、财务、后勤等各个方面进行全面监管巡查，不留死角。3.问题导向原则：以发现问题、解决问题为出发点，注重巡查结果的分析与反馈，持续改进卫生院管理工作。4.预防为主原则：通过定期巡查和不定期抽查，及时发现潜在风险和问题，采取有效措施加以预防和控制，避免问题扩大化。二、监管巡查组织架构（一）巡查领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的监管巡查领导小组。领导小组负责全面领导和统筹协调卫生院监管巡查工作，制定巡查计划，审定巡查报告，研究解决巡查中发现的重大问题。（二）巡查工作小组由各职能科室业务骨干组成巡查工作小组，具体负责实施监管巡查工作。巡查工作小组设组长一名，由职能科室负责人担任，成员根据每次巡查任务合理调配。巡查工作小组应具备丰富的专业知识和实践经验，熟悉医疗卫生行业法律法规、标准规范及卫生院各项规章制度。三、监管巡查内容（一）医疗质量管理1.诊疗规范执行情况：检查医务人员是否严格按照诊疗指南、临床路径等规范开展诊疗活动，有无超范围执业、违规诊疗等行为。2.医疗文书书写：查看病历、处方、检查报告等医疗文书的书写质量，是否规范、准确、完整，有无缺项、漏项、涂改等问题。3.医疗安全管理：检查医疗设备的运行维护情况，确保设备正常使用；查看医疗废物的分类收集、暂存及转运情况，防止医疗废物泄漏、流失；评估医院感染防控措施落实情况，包括消毒隔离、无菌操作、手卫生等，预防医院感染发生。（二）护理管理工作1.护理质量：检查护理人员的护理操作是否规范，基础护理、专科护理措施是否落实到位；观察患者的护理效果，有无因护理不当导致的并发症或不良事件发生。2.护理文书：查看护理记录的书写及时性、准确性和完整性，是否与医疗文书相衔接，体现患者的护理过程和病情变化。3.护理安全：检查病房设施设备是否安全，护理标识是否清晰；评估护理人员对患者的风险评估及防范措施是否得当，防止患者跌倒、坠床、压疮等意外事件发生。（三）药剂管理情况1.药品采购与储存：审查药品采购渠道是否合法，验收记录是否完整；检查药品储存条件是否符合要求，药品摆放是否规范，有无过期、变质药品。2.药品调剂：查看药师调剂处方的准确性，是否严格执行“四查十对”制度；检查药品发放流程是否合理，有无差错发生。3.临床用药：评估临床用药的合理性，检查是否存在大处方、滥用药、重复用药等问题；查看药品不良反应监测与报告情况，及时发现和处理药品不良反应事件。（四）财务管理状况1.财务制度执行：检查财务管理制度的落实情况，包括财务审批流程、票据管理、资金收付等是否合规。2.预算管理：审查卫生院预算编制的科学性、合理性，预算执行情况的监控与分析；查看有无超预算支出、预算调整是否按规定程序进行等问题。3.收费管理：检查医疗服务收费项目和标准是否准确执行，有无乱收费、分解收费、自立项目收费等违规行为；查看收费票据的开具与使用是否规范。（五）后勤保障工作1.设施设备维护：检查卫生院基础设施、水电气暖等设备的运行状况，维护记录是否完整；评估设备维修保养计划的执行情况，确保设施设备正常运行，满足医疗服务需求。2.物资管理：查看物资采购、验收、入库、储存、发放等环节的管理制度执行情况；检查物资库存管理是否账实相符，有无积压、浪费现象。3.环境卫生：检查卫生院室内外环境卫生状况，包括科室清洁、消毒通风、污水处理等是否符合卫生标准；查看医疗区域的秩序维护情况，保障患者就医环境安全、舒适。四、监管巡查方式与频率（一）巡查方式1.定期巡查：每月组织一次全面的监管巡查，由巡查工作小组按照预定的巡查内容和标准，对卫生院各科室进行逐一检查。2.不定期抽查：根据工作需要，不定期对重点科室、重点环节、重点岗位进行抽查，及时发现和纠正存在的问题。3.专项检查：针对特定的工作任务或突出问题，开展专项巡查，如医疗安全专项检查、医保基金使用专项检查等，深入排查风险隐患，确保工作落实到位。4.日常巡查：各职能科室在日常工作中，结合自身职责，对所负责的业务范围进行常态化巡查，及时发现和解决本科室存在的问题，并向巡查领导小组报告。（二）巡查频率1.巡查领导小组每季度至少召开一次会议，听取巡查工作汇报，研究解决巡查中发现的重大问题，部署下一阶段巡查工作任务。2.巡查工作小组每次巡查结束后，应及时撰写巡查报告，提交巡查领导小组。巡查报告应包括巡查基本情况、发现的问题、原因分析、整改建议等内容。五、监管巡查问题处理与整改（一）问题反馈巡查工作小组在巡查过程中发现的问题，应及时向被巡查科室或个人进行反馈，填写《监管巡查问题反馈单》，详细记录问题内容、存在科室、责任人等信息。（二）整改要求被巡查科室或个人应针对反馈的问题，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人、整改期限，认真组织整改。整改措施应具有可操作性，能够有效解决问题，防止类似问题再次发生。（三）整改跟踪巡查工作小组负责对整改情况进行跟踪检查，定期了解整改工作进展情况。对整改不力或拒不整改的科室或个人，应及时向巡查领导小组报告，由巡查领导小组进行严肃处理。（四）结果运用1.将监管巡查结果与科室和个人的绩效考核挂钩，对在巡查中表现优秀的科室和个人给予表彰和奖励；对存在问题较多、整改不力的科室和个人，扣减绩效考核分数，并视情节轻重给予相应的纪律处分。2.针对巡查中发现的共性问题和系统性问题，组织相关科室进行专题研究，分析原因，完善制度，堵塞漏洞，不断优化卫生院管理流程和工作机制。六、监管巡查档案管理（一）档案建立建立健全监管巡查档案管理制度，对每次巡查工作的相关资料进行整理归档。巡查档案应包括巡查计划、巡查方案、巡查记录、问题反馈单、整改报告、巡查报告等内容。（二）档案保管巡查档案由专人负责保管，确保档案资料完整、安全。档案保管期限按照国家有关规定执行，一般不少于[X]年。（三）档案查阅因工作需要查阅巡查档案的，应履行审批手续，经巡查领导小组组长或授权人员批准后，方可查阅。查阅档案时，应严格遵守档案管理制度，不得擅自涂改、