院科两级手卫生制度

PAGE院科两级手卫生制度一、总则（一）制度目的1.本制度旨在规范医院院科两级手卫生管理工作，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量和患者安全。2.通过强化手卫生意识，确保医务人员严格执行手卫生措施，减少病原体传播，降低医院感染发生率，提升医院整体医疗服务水平。（二）制定依据1.依据《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》等国家法律法规及行业标准制定本制度。2.参考国内外先进的医院手卫生管理经验，结合本院实际情况，确保制度的科学性、实用性和可操作性。（三）适用范围1.本制度适用于医院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员、后勤保障人员等。2.涵盖医院各临床科室、医技科室、职能部门及附属机构。二、手卫生的定义与重要性（一）手卫生定义1.手卫生是指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2.洗手是指用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。3.卫生手消毒是指医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。4.外科手消毒是指外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。（二）手卫生的重要性1.手是传播病原体的重要媒介，医务人员的手频繁接触患者、医疗设备和环境表面，容易携带各种病原体，可导致医院感染的传播。2.做好手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效的措施之一。通过正确的手卫生操作，可以显著降低病原体在医院内的传播风险，保护患者和医务人员的健康。3.严格执行手卫生制度有助于提高医疗质量，减少患者并发症的发生，缩短住院时间，降低医疗成本，提升医院的社会形象和经济效益。三、院级手卫生管理措施（一）组织管理1.医院成立院级手卫生管理领导小组，由医院感染管理部门负责人担任组长，成员包括医务科、护理部、后勤管理部门等相关职能科室负责人。2.领导小组职责：负责制定全院手卫生管理工作计划和目标，组织协调各部门开展手卫生管理工作，定期召开会议，研究解决手卫生管理工作中存在的问题，监督检查制度执行情况，对违反制度的行为进行处理。（二）教育培训1.制定全院手卫生培训计划，定期组织医务人员进行手卫生知识培训。培训内容包括手卫生的重要性、手卫生相关法律法规和标准、手卫生方法和时机、手卫生效果监测等。2.培训方式采用集中授课、专题讲座、视频演示、现场操作演示等多种形式，确保培训效果。新入职医务人员必须接受手卫生岗前培训，经考核合格后方可上岗。3.定期开展手卫生知识考核，将考核结果纳入医务人员个人绩效考核体系，激励医务人员积极主动学习和掌握手卫生知识和技能。（三）监督检查1.医院感染管理部门定期对手卫生制度执行情况进行监督检查，采用现场观察、抽查、问卷调查等方式，了解医务人员手卫生执行情况。2.检查内容包括手卫生设施配备情况、医务人员洗手和手消毒依从性、手卫生效果监测等。对发现的问题及时反馈给相关科室和人员，并督促整改。3.建立手卫生监督检查记录档案，详细记录检查时间、地点、人员、检查结果等信息，作为持续改进手卫生管理工作的依据。（四）设施配备1.按照《医务人员手卫生规范》要求，在医院各科室、病房、诊疗区域等配备充足的手卫生设施，包括流动水洗手设施、非手触式水龙头、洗手液（皂液）、速干手消毒剂、干手用品等。2.定期对手卫生设施进行检查、维护和更新，确保设施完好、正常使用。如发现设施损坏或不足，及时通知后勤管理部门进行维修和补充。3.在医院显著位置张贴手卫生宣传海报和标语，提示医务人员和患者做好手卫生。在病房、诊疗室等区域放置手卫生宣传资料，方便医务人员和患者随时查阅。（五）效果监测1.医院感染管理部门定期开展手卫生效果监测工作，采用卫生学监测方法，对医务人员手表面细菌菌落总数进行检测。2.监测频率为每季度至少一次，重点科室（如重症监护病房、手术室、产房等）每月至少一次。监测样本应具有代表性，涵盖不同岗位、不同时间段的医务人员。3.对监测结果进行分析和评价，当手表面细菌菌落总数超过规定标准时，及时查找原因，采取针对性措施进行整改，确保手卫生质量符合要求。四、科级手卫生管理措施（一）组织管理1.各科室成立科室手卫生管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括科室全体医务人员。2.科室手卫生管理小组职责：负责制定本科室手卫生管理工作计划和措施，组织本科室医务人员开展手卫生培训和教育活动，监督检查本科室医务人员手卫生执行情况，定期向医院感染管理部门汇报本科室手卫生管理工作进展情况。（二）教育培训1.科室根据医院手卫生培训计划，结合本科室实际情况，制定本科室手卫生培训方案，组织本科室医务人员进行培训。2.培训内容除医院统一要求的手卫生知识外，还应包括本科室常见病原体传播途径、手卫生操作注意事项等。培训方式可采用科室内部培训、小组讨论、案例分析等形式，提高培训的针对性和实效性。3.鼓励科室医务人员之间相互交流手卫生经验，分享手卫生操作技巧，形成良好的手卫生文化氛围。（三）监督检查1.科室手卫生管理小组定期对本科室医务人员手卫生执行情况进行监督检查，可采用现场观察、互相监督等方式，及时发现和纠正医务人员手卫生不规范行为。2.检查内容包括医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后等关键环节的手卫生执行情况，以及手卫生设施的使用情况。3.对发现的问题及时进行记录，并反馈给当事人，督促其立即整改。同时，分析问题产生的原因，采取相应的改进措施，防止类似问题再次发生。（四）设施管理1.科室负责本科室手卫生设施的日常管理，确保设施齐全、完好、正常使用。指定专人负责手卫生设施的清洁、维护和补充工作，发现设施损坏或不足及时报告科室主任或护士长。2.定期检查洗手液（皂液）的余量，及时更换过期或不足的洗手液（皂液）。保持干手用品的清洁和充足供应，确保医务人员在洗手后能够及时擦干双手。3.教育本科室医务人员正确使用手卫生设施，爱护公共财物，避免因人为损坏导致设施无法正常使用。（五）效果反馈1.科室定期对本科室手卫生管理工作效果进行总结和反馈，分析手卫生执行情况的变化趋势，评估手卫生措施对预防医院感染的效果。2.将本科室手卫生管理工作中存在的问题和改进措施及时反馈给医院感染管理部门，为医院整体手卫生管理工作提供参考依据。3.根据医院感染管理部门的反馈意见和建议，不断完善本科室手卫生管理工作，持续提高手卫生质量。五、医务人员手卫生规范（一）洗手与卫生手消毒1.当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。2.手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。3.在下列情况下，医务人员应先洗手，然后进行卫生手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。4.洗手方法：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。必要时增加对手腕的清洗。洗手时间不少于15秒。5.卫生手消毒方法：取适量的速干手消毒剂于掌心，按照洗手的揉搓方法进行揉搓，揉搓至双手干燥，揉搓时间不少于15秒。（二）外科手消毒1.外科手术前医务人员必须进行外科手消毒，防止手术过程中病原体传播给患者。2.外科手消毒应遵循先洗手，后消毒的原则。洗手可使用肥皂（皂液）和流动水，消毒可使用外科手消毒剂。3.外科手消毒方法：洗手方法同普通洗手，但洗手时间应适当延长，一般为35分钟。取适量的外科手消毒剂涂抹于双手，按照以下顺序进行揉搓：从指尖开始，双手交替向上揉搓至手腕。从手腕开始，双手交替向上揉搓至肘部。从肘部开始，双手交替向上揉搓至上臂下1/3处。揉搓过程中应注意保持双手的湿润，避免消毒剂干燥过快影响消毒效果。揉搓时间不少于3分钟，确保双手每个部位都能充分接触消毒剂。4.外科手消毒后，双手应保持拱手姿势，自然干燥，避免再次接触未经消毒的物品。六、手卫生的监测与考核（一）监测1.医院感染管理部门负责制定手卫生监测计划，定期组织开展手卫生监测工作。监测样本应从不同科室、不同岗位的医务人员中随机抽取，确保监测结果具有代表性。2.监测方法采用卫生学监测方法，对手表面细菌菌落总数进行检测。检测时应严格按照相关标准操作规程进行，确保检测结果准确可靠。3.监测结果应及时记录和分析，填写手卫生监测登记表，并定期向医院手卫生管理领导小组汇报。对监测结果不符合要求的科室和个人，应及时进行调查和整改。（二）考核1.医院建立手卫生考核制度，将手卫生执行情况纳入医务人员个人绩效考核体系。考核内容包括洗手和手消毒依从性、手卫生知识掌握程度、手卫生设施使用情况等。2.考核方式采用现场观察、问卷调查、知识考核等多种形式相结合。现场观察主要观察医务人员在实际工作中的手卫生执行情况；问卷调查主要了解医务人员对手卫生知识的掌握程度和手卫生执行的自觉性；知识考核主要考查医务人员对手卫生相关法律法规、标准和操作规范的熟悉程度。3.考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级。对考核优秀的医务人员给予表彰和奖励；对考核不合格的医务人员进行批评教育，并要求其限期整改。连续两次考核不合格的医务人员，将视情节轻重给予相应的处罚，如扣发绩效奖金、暂停执业活动等。七、奖惩措施（一）奖励1.对在执行手卫生制度方面表现突出的科室和个人，医院给予表彰和奖励。表彰形式包括颁发荣誉证书、通报表扬等。2.奖励措施包括物质奖励和精神奖励相结合。物质奖励可给予一定金额的奖金或奖品；精神奖励可在医院内部会议上进行公开表扬，提高其荣誉感和成就感。3.鼓励医务人员积极参与手卫生管理工作的创新和改进，对提出有效建议和措施并取得良好效果的个人，给予额外的奖励。（二）惩罚