卫生院感控分级管理制度

PAGE卫生院感控分级管理制度一、总则（一）目的为加强卫生院感染控制管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规和行业标准，结合我院实际情况，制定本分级管理制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员、患者及家属，以及在卫生院内开展诊疗活动的所有相关人员。（三）基本原则1.预防为主原则：强调通过完善的管理措施、规范的操作流程和有效的监测手段，预防医院感染的发生。2.分级管理原则：根据卫生院不同部门、科室的风险程度和工作特点，实施分级管理，明确各级职责和要求。3.全员参与原则：全体工作人员应积极参与医院感染控制工作，履行各自的职责，共同维护医疗安全。4.持续改进原则：不断评估和改进感染控制措施，适应医疗技术发展和实际工作需求，持续提高医院感染防控水平。二、组织管理（一）感控管理委员会1.成立由卫生院领导、各相关科室负责人组成的医院感染控制管理委员会，负责全面领导和决策医院感染控制工作。2.职责：制定和修订医院感染控制工作计划、制度和流程。定期召开会议，研究解决医院感染控制工作中的重大问题。监督检查医院感染控制工作的落实情况，对存在的问题提出整改意见。组织开展医院感染防控知识培训和宣传教育活动。（二）感控管理部门1.设立医院感染管理科，配备专职人员负责具体的医院感染控制管理工作。2.职责：贯彻执行医院感染控制管理委员会的决策和部署，制定具体的工作方案和措施。负责医院感染监测、数据分析和报告工作，及时发现医院感染隐患并提出改进建议。对医院感染防控措施的执行情况进行监督检查，对违规行为进行纠正和处理。组织开展医院感染防控知识培训和考核，提高工作人员的防控意识和技能。指导和协助各科室做好医院感染预防与控制工作，参与医院感染暴发事件的调查和处置。（三）科室感控小组1.各科室成立医院感染控制管理小组，由科室主任担任组长，护士长及相关人员为成员。2.职责：负责本科室医院感染控制工作的具体落实，制定本科室感染防控工作计划和措施。组织本科室工作人员学习医院感染防控知识和技能，督促其严格遵守操作规程。对本科室医院感染防控措施的执行情况进行自查自纠，及时发现和整改存在的问题。配合医院感染管理科开展医院感染监测工作，及时报告本科室医院感染病例和隐患。三、分级标准（一）低度风险区域1.定义：基本没有患者或患者只作短暂停留的区域，如行政管理部门、图书馆、会议室、病案室等。2.特点：人员流动相对较少，感染风险较低。3.感控要求：保持环境清洁，定期进行卫生清扫和消毒。工作人员做好个人防护，遵守基本的手卫生规范。对进入该区域的人员进行必要的健康询问和登记。（二）中度风险区域1.定义：有普通患者居住，患者体液、血液、排泄物等对环境存在潜在污染可能性的区域，如普通病房、门诊科室、医技科室等。2.特点：患者接触频繁，存在一定的感染传播风险。3.感控要求：严格执行消毒隔离制度，定期对环境、物体表面进行清洁消毒。加强手卫生管理，配备足够的洗手设施，督促工作人员和患者正确洗手。规范医疗器械、设备的清洁消毒和使用管理，防止交叉感染。对患者进行必要的感染防控知识宣传教育，指导其做好个人防护。（三）高度风险区域1.定义：有感染患者居住，患者排出的病原体具有高度传染性的区域，如重症监护病房、手术室、产房、新生儿病房、感染性疾病科等。2.特点：感染风险高，防控要求严格。3.感控要求：实施严格的门禁管理，限制无关人员进入。采用空气净化措施，保持室内空气清洁。严格执行无菌技术操作规程，加强医疗器械、设备的消毒灭菌管理。加强对工作人员的培训和管理，提高其防控意识和应急处置能力。对患者进行单间隔离或同类患者集中隔离，严格落实接触隔离措施。定期进行环境监测和生物监测，确保消毒灭菌效果。四、分级管理措施（一）低度风险区域管理措施1.环境卫生管理：制定详细的卫生清扫计划，明确清扫区域、频率和责任人。定期对办公桌椅、文件柜、地面等进行清洁，保持环境整洁。对公共区域的垃圾桶及时清理，保持垃圾不堆积。2.个人防护管理：工作人员应着装整齐，佩戴工作牌。按照规范要求，在接触患者或可能被污染的物品后及时洗手或使用速干手消毒剂。3.人员出入管理：设立门禁系统或登记制度，对进入该区域的人员进行身份核实和登记。限制外来人员随意进入，确需进入的应经相关部门批准并做好登记。（二）中度风险区域管理措施1.消毒隔离管理：制定科室消毒隔离制度和流程，明确消毒方法、频率和责任人。对病房、门诊诊室等区域的物体表面、地面每天进行清洁消毒，遇污染时及时消毒。定期对空气进行消毒，可采用自然通风或机械通风，必要时使用空气消毒设备。医疗器械、设备使用后应及时清洁消毒，按照规定进行存放。2.手卫生管理：在科室显著位置张贴手卫生宣传海报，提醒工作人员和患者正确洗手。配备足够数量的洗手设施，如洗手池、洗手液、干手用品等，并保持其正常运行。加强对手卫生执行情况的监督检查，对未按要求洗手的人员进行批评教育和督促整改。3.患者管理：对新入院患者进行感染风险评估，根据评估结果采取相应的防控措施。向患者及家属宣传医院感染防控知识，指导其做好个人卫生和防护。对有感染传播风险的患者，如呼吸道感染患者，指导其佩戴口罩。（三）高度风险区域管理措施1.环境与设备管理：严格执行环境清洁消毒制度，采用湿式清扫，定期对环境进行全面清洁消毒，包括墙面、天花板、地面、门窗等。加强对空气净化设备的维护和管理，确保其正常运行，定期进行效果监测。对医疗器械、设备进行严格的消毒灭菌，采用合适的消毒灭菌方法，如压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌等，并做好记录。对进入该区域的医疗设备、物品等进行严格的清洁消毒处理，防止带入病原体。2.人员管理：对进入高度风险区域的工作人员进行严格的培训和考核，确保其熟悉感染防控知识和技能。工作人员进入该区域应穿戴符合要求的防护用品，如防护服、口罩、手套、护目镜等，并正确佩戴和使用。严格限制非必要人员进入，确需进入的应经严格审批并做好防护措施。加强对工作人员的健康监测，定期进行体检，及时发现和处理感染隐患。3.患者管理：对感染患者进行单间隔离或同类患者集中隔离，设置明显的隔离标识。严格落实接触隔离措施，并做好记录。对患者的分泌物、排泄物等进行规范处理，防止污染环境。加强对患者的病情观察和护理，密切关注感染相关症状的变化。五、监测与评估（一）监测内容与方法1.医院感染病例监测：临床科室医生负责对本科室患者进行医院感染病例的监测，及时发现和报告医院感染病例。医院感染管理科定期对全院医院感染病例进行汇总分析，统计发病率、感染部位、病原体等信息。采用主动监测和被动监测相结合的方法，主动监测可通过查阅病历、临床巡查等方式进行，被动监测主要依靠临床科室报告。2.环境卫生学监测：医院感染管理科定期对重点科室、重点区域的空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测。监测项目包括细菌菌落总数、致病性微生物等，采用规范的采样方法和检测标准进行检测。对监测结果进行分析评估，及时发现环境卫生学问题并采取相应的整改措施。3.消毒灭菌效果监测：（二）评估指标与频率1.评估指标：医院感染发病率：计算公式为医院感染病例数/同期住院患者总数×100%。环境卫生学监测合格率：计算公式为合格份数/监测总份数×100%。消毒灭菌合格率：计算公式为合格份数/消毒灭菌总份数×100%。手卫生依从率：计算公式为实际执行手卫生次数/应执行手卫生次数×100%。2.评估频率：医院感染发病率每月进行统计分析。环境卫生学监测每季度进行一次。消毒灭菌效果监测每半年进行一次。手卫生依从率每季度进行监测评估。（三）结果反馈与持续改进1.医院感染管理科定期将监测与评估结果反馈给各科室，对存在的问题提出整改意见和建议。2.各科室针对反馈的问题进行分析，制定整改措施，明确整改责任人，限期整改。3.医院感染管理科对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决，持续改进医院感染防控工作质量。六、培训与教育（一）培训计划与内容1.制定年度医院感染防控培训计划，明确培训对象、内容、时间和方式。2.培训内容包括医院感染相关法律法规、行业标准、防控知识和技能等。法律法规：如《医院感染管理办法》《消毒管理办法》等。行业标准：如医院消毒卫生标准、医疗废物管理规范等。防控知识：医院感染的概念、传播途径、危险因素、预防措施等。防控技能：手卫生、无菌技术、消毒隔离、医疗废物处理等操作技能。（二）培训方式与要求1.培训方式：集中授课：定期组织全院工作人员进行集中培训，邀请专家进行讲座。科室培训：各科室根据实际情况，组织本科室人员进行培训。在线学习：利用网络平台，提供在线学习资源，方便工作人员随时学习。现场演示：针对一些操作技能，进行现场演示和指导，提高工作人员的实际操作能力。2.培训要求：培训应注重实用性和针对性，结合实际工作案例进行讲解。培训后应进行考核，考核方式可采用理论考试、技能操作考核等，确保工作人员掌握培训内容。对新入职人员应进行岗前医院感染防控培训，经考核合格后方可上岗。（三）教育宣传与推广1.利用多种形式开展医院感染防控知识宣传教育活动，如制作宣传海报、发放宣传手册、举办知识竞赛等。2.向患者及家属宣传医院感染防控知识，提高其自我防护意识和能力。3.鼓励工作人员积极参与医院感染防控工作的宣传和推广，营造全员参与的良好氛围。七、应急管理（一）应急预案制定1.制定医院感染暴发应急预案，明确应急处置流程、各部门职责和人员分工。2.预案应包括医院感染暴发的报告流程、现场调查、控制措施、患者救治、信息发布等内容。（二）应急演练与培训1.定期组织医院感染暴发应急演练，检验和提高应急预案的可行性和有效性。2.演练内容包括模拟医院感染暴发场景，各部门按照预案要求进行应急处置，检验各部门之间的协调配合能力和应急处置能力。3.对应急演练进行总结评估，针对存在的问题及时修订应急预案。4.加强对应急处置人员的培训，提高其应急处置技能和水平。（三）应急处置措施1.医院感染暴发