院感手卫生督查制度

PAGE院感手卫生督查制度一、总则（一）目的为有效预防和控制医院感染，规范医务人员手卫生行为，提高医疗质量，保障患者和医务人员的健康安全，依据相关法律法规和行业标准，特制定本督查制度。（二）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》等法律法规及行业标准制定。（三）适用范围本制度适用于医院全体医务人员，包括医生、护士、医技人员、管理人员等。（四）定义1.手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2.洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。3.卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。4.外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。二、督查组织与职责（一）院感管理委员会1.负责制定、修订和完善院感手卫生督查制度。2.定期审议督查工作情况，协调解决督查工作中的重大问题。3.对违反手卫生规定的行为进行决策处理。（二）院感科1.负责组织实施手卫生督查工作，制定督查计划和方案。2.培训督查人员，指导其正确开展督查工作。3.汇总、分析督查结果，定期向院感管理委员会汇报。4.对存在的问题提出整改意见，并跟踪整改落实情况。（三）科室手卫生管理小组1.负责本科室医务人员手卫生的日常管理和监督。2.组织本科室医务人员学习手卫生相关知识和技能。3.对本科室手卫生工作进行自查自纠，及时发现和解决问题。（四）督查人员职责1.熟悉手卫生相关法律法规、标准和规范，掌握督查方法和技巧。2.按照督查计划和方案，认真开展督查工作，如实记录督查情况。3.及时反馈督查结果，提出改进建议和措施。4.保守被督查科室和人员的隐私。三、督查内容与方法（一）督查内容1.手卫生设施配备情况，包括洗手池、水龙头、洗手液、干手用品等。2.医务人员手卫生知识掌握情况，如手卫生的重要性、正确洗手方法等。3.医务人员手卫生执行情况，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒的时机、方法、频率等。4.科室手卫生管理情况，如手卫生制度落实、监督检查记录等。（二）督查方法1.现场观察：观察手卫生设施的配备和使用情况，医务人员的手卫生操作过程。2.提问考核：通过提问了解医务人员对手卫生知识的掌握程度。3.查阅资料：查阅科室手卫生管理相关记录、文件等。4.抽样检测：对医务人员的手部进行微生物检测，评估手卫生效果。四、督查频率与时间安排（一）督查频率1.院感科每月至少对全院各科室进行一次全面督查。2.科室手卫生管理小组每周对本科室进行一次自查。（二）时间安排1.院感科督查时间可根据医院工作实际情况灵活安排，尽量避免影响科室正常医疗工作。2.科室自查时间可安排在科室工作相对空闲时段，如交接班前后等。五、督查结果反馈与处理（一）结果反馈1.每次督查结束后，督查人员应及时向被督查科室反馈督查结果，包括存在的问题、不足之处等。2.院感科以书面形式将全院督查情况进行总结通报，发送至各科室。（二）问题处理1.对于督查中发现的一般问题，科室应立即整改，并将整改情况书面报告院感科。2.对于严重违反手卫生规定的行为，院感科应下达整改通知书，责令限期整改，并视情节轻重给予相应处罚，如警告、批评教育、绩效扣分等。3.整改后仍不符合要求的科室或个人，将按照医院相关规定进行严肃处理。六、培训与教育（一）培训计划1.院感科每年制定手卫生培训计划，明确培训内容、对象、时间和方式等。2.培训计划应根据医院实际情况和医务人员手卫生知识掌握水平进行调整。（二）培训内容1.手卫生相关法律法规、标准和规范。2.手卫生的重要性和意义。3.正确的洗手方法、卫生手消毒方法和外科手消毒方法。4.手卫生效果监测方法和结果判定标准。（三）培训方式1.集中培训：定期组织全院医务人员进行集中培训，邀请专家授课。2.科室培训：各科室根据实际情况，组织本科室医务人员进行培训。3.网络培训：利用医院内部网络平台，发布手卫生培训资料，供医务人员自主学习。4.现场演示：在临床科室现场进行手卫生操作演示，提高医务人员的实际操作能力。（四）教育宣传1.在医院显著位置张贴手卫生宣传海报、标语等，营造良好的手卫生氛围。2.通过医院内部刊物、微信公众号等渠道，宣传手卫生知识和重要性。3.在新入职医务人员培训中，将手卫生知识作为重要内容进行培训。七、记录与档案管理（一）记录要求1.督查人员应认真填写督查记录，内容包括督查时间、科室、督查人员、督查内容、发现问题及整改建议等。2.记录应及时、准确、完整，不得漏记、错记。（二）档案管理1.院感科负责建立手卫生督查档案，将每次督查记录、整改情况报告、培训资料等进行整理归档。2.档案应妥善保管，便于查阅和追溯。八、持续改进（一）定期评估1.院感科每年对手卫生督查制度的执行情况进行定期评估，总结经验教训。2.根据评估结果，对制度进行修订和完善，确保制度的科学性、合理性和有效性。（二）数据分析1.收集、整理手卫生督查相关数据，如督查结果、整改情况、手卫生知识考核成绩等。2.运用统计学方法对数据进行分析，找出存在的问题和趋势，为持续改进提供依据。（三）改进措施1.