卫生院质量自查制度

PAGE卫生院质量自查制度一、总则1.目的本制度旨在加强卫生院质量管理，规范质量自查工作，确保医疗服务质量和医疗安全，提高卫生院整体服务水平，保障患者的健康权益，促进卫生院可持续发展。2.适用范围本制度适用于卫生院各科室、各岗位工作人员及与卫生院医疗服务相关的所有活动。3.依据本制度依据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》、《病历书写基本规范》、《护理质量管理标准》等国家法律法规及医疗卫生行业标准制定。二、自查组织与职责1.自查领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的质量自查领导小组。领导小组负责全面领导卫生院质量自查工作，制定自查计划，审批自查报告，研究解决自查中发现的重大问题。2.自查工作小组各科室成立以科室主任为组长，科室成员为组员的自查工作小组。负责本科室质量自查工作的具体实施，按照自查标准进行检查，记录自查结果，分析存在问题，提出整改措施并组织落实。3.职责分工院长：全面负责卫生院质量自查工作的领导，对自查工作的有效性和结果负责。副院长：协助院长开展质量自查工作，负责分管领域的质量自查指导和监督，审核相关自查报告。科室主任：组织本科室自查工作，确保本科室各项质量指标符合要求，对本科室自查结果和整改情况负责。科室成员：按照自查标准认真开展本科室自查工作，积极配合整改措施的落实，对自身工作质量负责。三、自查内容与标准1.医疗质量诊疗规范执行：检查医务人员是否严格按照疾病诊疗指南、临床技术操作规范进行诊疗活动，重点检查病历书写质量、诊断准确性、治疗合理性、手术操作规范性等。医疗安全管理：包括医疗风险评估、患者身份识别、手术安全核查、输血安全、用药安全、医疗器械使用安全等方面的检查，确保患者在诊疗过程中的安全。医疗质量控制指标：对门诊与住院诊断符合率、治愈率、好转率、病床使用率、病床周转次数、平均住院日等医疗质量控制指标进行统计分析，评估卫生院医疗质量水平。2.护理质量护理文件书写：检查护理记录、医嘱执行记录等护理文件的书写是否及时、准确、完整，符合护理文书书写规范。基础护理落实：查看患者的生活护理、病情观察、基础治疗等基础护理措施是否到位，患者满意度情况。护理操作规范：检查护士在各项护理操作过程中是否严格遵守操作规程，操作熟练程度和无菌观念执行情况。3.医院感染管理医院感染防控措施：检查消毒隔离制度执行情况，包括医疗器械、环境物表、空气、医务人员手等的消毒灭菌效果；医疗废物分类收集、转运、处置是否符合规范。医院感染监测：对医院感染病例进行监测、分析，检查医院感染发病率、漏报率是否符合要求，抗菌药物使用是否合理。4.药剂管理药品采购与储存：检查药品采购渠道是否合法，药品验收、储存条件是否符合规定，药品效期管理是否规范。调剂与用药指导：查看药房调剂人员调配药品是否准确，发药时是否向患者进行用药交代和指导，特殊药品管理是否严格。临床用药合理性：检查临床科室抗菌药物、辅助用药、高值耗材等使用是否合理，有无超常使用情况。5.设备管理设备购置与验收：检查设备购置是否按照规定程序进行，设备验收资料是否齐全，设备性能是否符合要求。设备维护与保养：查看设备日常维护、保养记录是否完整及时，设备维修是否及时有效，设备的运行状态是否良好。设备操作规程执行：检查操作人员是否严格按照设备操作规程进行操作，有无违规操作导致设备损坏或影响医疗质量的情况。6.财务管理财务制度执行：检查财务管理制度是否健全，财务人员岗位职责是否明确，财务收支是否合规，票据管理是否规范。预算管理：查看卫生院预算编制是否科学合理，预算执行是否严格，预算调整是否符合规定程序。成本核算与控制：开展成本核算工作，分析成本构成，采取有效措施控制成本，提高资金使用效益。四、自查周期与方式1.自查周期卫生院每月组织一次全面质量自查，各科室每周进行一次本科室质量自查。对重点部门、关键环节及高风险诊疗技术，应增加自查频次。2.自查方式日常检查：各科室自查工作小组通过日常工作中的观察、检查、询问等方式，对本科室质量情况进行实时监控和检查。定期抽查：卫生院自查领导小组定期对各科室进行抽查，抽查内容涵盖医疗质量、护理质量、医院感染管理等各个方面。专项检查：针对医疗安全、医疗质量控制指标、药品管理等重点领域或存在问题较多的方面，适时开展专项自查。病历评审：定期抽取一定数量的病历进行集中评审，检查病历书写质量、诊疗合理性等。患者满意度调查：通过问卷调查、现场访谈等方式，了解患者对卫生院医疗服务、护理服务、后勤保障等方面的满意度。五、自查程序1.制定计划自查领导小组根据卫生院实际情况和质量管理要求，制定每月质量自查计划，明确自查内容、范围、方法、时间安排及人员分工。各科室根据卫生院自查计划，结合本科室工作特点，制定本科室每周自查计划。2.组织实施自查工作小组按照自查计划，采用相应的自查方式，对本科室或全院相关工作进行全面细致的检查。在检查过程中，认真填写自查记录表，详细记录检查发现的问题、存在问题的责任人、问题发生的时间及地点等信息。3.结果汇总与分析各科室自查工作结束后，对本科室自查结果进行汇总，分析存在问题的原因，评估问题的严重程度和影响范围。卫生院自查领导小组对全院自查结果进行汇总，组织相关人员对汇总结果进行深入分析，找出卫生院质量管理中存在的共性问题和突出问题。4.撰写报告各科室根据自查结果分析情况，撰写本科室质量自查报告，报告内容包括自查基本情况、存在问题、原因分析、整改措施及整改期限等。卫生院自查领导小组根据全院自查结果分析情况，撰写卫生院质量自查报告，报告应全面反映卫生院质量管理现状、存在问题及整改建议。5.反馈与整改将自查报告及时反馈给相关科室和责任人，明确整改要求和期限。各科室和责任人针对自查中发现的问题，制定切实可行的整改措施，认真组织整改。整改过程中要明确整改责任人，确保整改工作落实到位。6.跟踪复查卫生院自查领导小组对各科室整改情况进行跟踪复查，检查整改措施是否落实，问题是否得到有效解决。对整改不力或拒不整改的科室和责任人，按照卫生院相关规定进行严肃处理。六、整改措施与跟踪1.整改措施制定针对自查中发现的问题，各科室和责任人要深入分析原因，结合本科室或个人实际情况，制定具体、可操作的整改措施。整改措施应明确整改目标、整改内容、整改方法、整改责任人及整改期限，确保整改工作有的放矢。2.整改措施实施整改责任人按照整改措施要求，认真组织实施整改工作。在整改过程中，要及时向科室主任或分管领导汇报整改进展情况，确保整改工作顺利推进。科室主任或分管领导要加强对整改工作的指导和监督，协调解决整改过程中遇到的困难和问题。3.整改效果评估整改期限届满后，各科室要对整改效果进行自我评估，通过再次检查本科室相关工作指标、查看病历质量、询问患者满意度等方式，验证整改措施是否有效解决了存在问题。卫生院自查领导小组对各科室整改效果进行全面评估，必要时可组织相关专家进行评审，确保整改工作达到预期目标。4.跟踪复查机制建立健全整改跟踪复查机制，对整改后的科室进行定期或不定期复查。复查内容包括整改措施落实情况、问题是否再次出现、相关质量指标是否得到改善等。对整改效果不明显或问题反复出现的科室，要重新分析原因，调整整改措施，加大整改力度，直至问题得到彻底解决。七、质量信息管理1.质量信息收集各科室自查工作小组在自查过程中，要及时收集本科室质量相关信息，包括医疗差错、事故隐患、患者投诉、不良事件等。卫生院质量管理人员通过日常巡查、数据分析、患者反馈等渠道，收集全院质量信息。2.质量信息分析定期对收集到的质量信息进行分类整理和分析，找出质量问题的分布规律、产生原因及发展趋势。运用质量管理工具，如鱼骨图、排列图、检查表等，对质量信息进行深入分析，为制定质量改进措施提供依据。3.质量信息反馈与利用将质量信息分析结果及时反馈给相关科室和责任人，使其了解本科室或个人在质量管理方面存在的问题，以便采取针对性措施进行改进。利用质量信息分析结果，总结质量管理经验教训，完善质量管理体系和制度，持续提高卫生院质量管理水平。八、培训与教育1.质量意识培训将质量管理知识纳入卫生院全员培训计划，定期组织开展质量意识培训，提高全体工作人员对质量管理工作重要性的认识。通过培训，使工作人员树立“质量第一”的观念，自觉遵守质量管理规章制度，积极参与质量管理工作。2.质量管理知识培训定期举办质量管理知识培训班，邀请质量管理专家或经验丰富的管理人员进行授课，系统讲解质量管理理论、方法和技能。培训内容包括医疗质量控制、护理质量管理、医院感染管理、药品管理、设备管理等方面的知识，提高工作人员质量管理专业水平。3.岗位技能培训根据不同岗位需求，开展针对性的岗位技能培训，提高医务人员的诊疗技术水平、护理人员的护理操作技能、药剂人员的调剂技能、设备操作人员的操作技能等。通过岗位技能培训，确保工作人员能够熟练掌握本职工作技能，规范操作流程，提高工作质量和效率。九、奖惩制度1.奖励措施对在质量管理工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。表彰形式包括颁发荣誉证书、通报表扬等；奖励方式包括物质奖励、绩效加分等。对质量管理工作提出合理化建议并被采纳，有效促进卫生院质量提