村卫生室合疗制度

PAGE村卫生室合疗制度一、总则（一）目的为加强村卫生室新型农村合作医疗（以下简称“合疗”）管理，规范医疗服务行为，提高合疗基金使用效益，保障参合农民的基本医疗需求，根据国家有关法律法规和政策规定，结合本村卫生室实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本村卫生室及其工作人员在为参合农民提供医疗服务过程中涉及合疗相关业务的管理。（三）基本原则1.坚持以保障参合农民健康为中心，遵循公开、公平、公正的原则，确保合疗基金合理使用。2.严格执行国家和地方有关合疗政策法规，规范医疗服务行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。3.加强内部管理，强化监督制约机制，确保合疗工作规范、有序运行。二、合疗管理职责分工（一）卫生室负责人职责1.全面负责本村卫生室合疗工作的组织、管理和协调，确保合疗政策的贯彻落实。2.定期组织工作人员学习合疗政策法规，开展业务培训，提高工作人员的政策水平和业务能力。3.审核本村卫生室的合疗报销凭证，对报销情况进行统计分析，及时发现和解决存在的问题。4.配合上级合疗管理部门的检查、审计等工作，如实提供相关资料和信息。（二）合疗经办人员职责1.负责本村卫生室参合农民就诊信息的登记、录入和上传，确保信息准确无误。2.审核参合农民的报销凭证，按照合疗政策规定进行报销结算，及时将报销款支付给参合农民。3.定期对合疗报销情况进行统计汇总，上报相关数据报表。4.向参合农民宣传合疗政策，解答疑问，提供咨询服务。（三）医护人员职责1.严格遵守合疗政策法规和医疗服务规范，为参合农民提供优质、高效、安全的医疗服务。2.认真核实参合农民身份，确保就诊信息真实准确。3.按照病情合理检查、合理用药、合理治疗，严格控制医疗费用，杜绝不合理收费和过度医疗行为。4.协助合疗经办人员做好报销凭证的收集、整理和审核工作。三、参合农民就诊管理（一）就诊登记1.参合农民就诊时，卫生室工作人员应认真核对其身份证、合疗证等有效证件，准确登记患者姓名、性别、年龄、住址、联系电话、就诊日期、就诊科室、诊断病情等信息。2.对于首次就诊的参合农民，应及时为其建立门诊病历，并在病历首页标注“参合”字样。（二）诊疗服务1.医护人员应根据患者病情，按照诊疗规范进行诊断和治疗，严格掌握出入院标准，不得推诿病人或延误治疗。2.合理检查、合理用药，严格控制医疗费用。优先使用国家基本药物目录中的药品，确需使用目录外药品的，应告知患者并经患者或其家属签字同意。3.严格执行医疗服务价格政策，不得擅自提高收费标准或分解收费项目。（三）转诊转院1.参合农民因病情需要转往上级医疗机构就诊的，应由本村卫生室出具转诊证明，并指导患者填写转诊申请表。2.转诊证明应注明患者姓名、性别、年龄、住址、联系电话、诊断病情、转诊原因、转诊医疗机构等信息，并加盖卫生室公章。3.患者持转诊证明和相关资料到上级医疗机构就诊，按规定办理住院手续。出院后，患者应及时将住院病历、费用清单、诊断证明、出院小结等资料带回本村卫生室，办理报销手续。四、合疗报销管理（一）报销范围1.参合农民在本村卫生室就诊发生的门诊费用，符合合疗报销范围的，按照规定予以报销。2.报销范围包括：药品费用、诊疗费用、检查检验费用等，但不包括挂号费、出诊费、救护车费等非医疗费用。3.严格执行合疗药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录，超出目录范围的费用不予报销。（二）报销比例和起付线1.根据当地合疗政策规定，确定本村卫生室门诊报销比例和起付线标准。一般情况下，门诊报销比例为[X]%，起付线为[X]元。2.参合农民在本村卫生室就诊，每次门诊费用扣除起付线后，按照报销比例进行报销。报销金额以实际发生费用为限，不得超过最高报销限额。（三）报销流程1.参合农民就诊结束后，应在本村卫生室当场结算报销费用。卫生室工作人员应认真审核报销凭证，包括门诊病历、处方、检查检验报告、费用清单等，确保凭证真实、完整、有效。2.审核无误后，按照报销比例和起付线标准计算报销金额，并将报销款支付给参合农民。同时，在报销凭证上加盖“合疗报销”章，注明报销金额和报销日期。3.合疗经办人员应定期将报销凭证进行整理、归档，妥善保管，以备上级合疗管理部门检查。（四）报销结算方式1.通过合疗信息系统进行实时结算，直接从合疗基金中扣除报销金额，将报销款支付给参合农民。2.对于因特殊原因无法通过信息系统实时结算的，可先由卫生室垫付报销款，待定期与上级合疗管理部门结算时，再将垫付资金收回。五、合疗基金财务管理（一）基金专户管理1.本村卫生室合疗基金实行专户管理，设立独立的合疗基金账户，确保基金专款专用，不得与其他资金混用。2.合疗基金账户应按照国家有关规定进行核算，严格执行财务管理制度，做到账目清晰、手续完备。（二）基金收支管理1.合疗基金收入主要来源于参合农民缴纳的个人缴费部分、各级财政补助资金以及合疗基金利息收入等。卫生室应及时将参合农民的个人缴费信息上报上级合疗管理部门，并协助做好财政补助资金的接收工作。2.合疗基金支出应严格按照合疗报销政策规定执行，确保基金支出合理、合规。卫生室应定期对合疗基金收支情况进行统计分析，及时发现和解决存在的问题。3.建立健全合疗基金财务报表制度，定期向上级合疗管理部门报送基金收支报表，做到数据真实、准确、完整。（三）基金监督检查1.接受上级合疗管理部门的定期监督检查，如实提供合疗基金收支情况、报销凭证等相关资料。2.卫生室内部应加强对合疗基金财务管理的监督，定期进行自查自纠，发现问题及时整改。3.设立举报电话和举报信箱，接受参合农民和社会各界的监督，对举报的问题及时进行调查处理。六、合疗信息管理（一）信息系统建设1.配备必要的计算机设备和网络设施，建立健全合疗信息系统，实现参合农民就诊信息的实时登记、录入、上传和查询，以及合疗报销的实时结算。2.确保合疗信息系统的安全稳定运行，定期进行维护和升级，防止信息泄露和系统故障。（二）信息录入与维护1.合疗经办人员应及时、准确地将参合农民的基本信息、就诊信息、报销信息等录入合疗信息系统，并确保信息的完整性和一致性。2.定期对合疗信息系统中的数据进行核对和清理，及时更新参合农民的信息变化情况，保证信息的真实性和时效性。（三）信息查询与统计1.为本村卫生室工作人员和参合农民提供合疗信息查询服务，方便其了解参合情况、就诊记录、报销情况等信息。2.定期对合疗信息进行统计分析，生成各类统计报表，为合疗管理决策提供依据。统计报表应包括参合人数、就诊人次、报销金额、报销比例、费用构成等内容。七、合疗监督与考核（一）内部监督1.建立健全本村卫生室合疗内部监督机制，成立由卫生室负责人、合疗经办人员、医护人员等组成的合疗监督小组，负责对合疗工作进行日常监督检查。2.监督小组应定期对卫生室的合疗政策执行情况、医疗服务行为、报销结算情况等进行检查，发现问题及时督促整改。3.加强对医护人员的职业道德教育，规范医疗服务行为，杜绝不合理医疗费用的发生。对违反合疗政策规定的行为，要严肃处理，并追究相关人员的责任。（二）外部监督1.接受上级合疗管理部门的监督检查，积极配合做好各项工作。对上级部门提出的问题和整改意见，要认真落实，及时反馈整改情况。2.主动接受参合农民和社会各界的监督，设立意见箱，公布举报电话，及时处理群众反映的问题。对群众的投诉举报要认真调查核实，如情况属实，要依法依规进行处理，并将处理结果及时反馈给投诉举报人。（三）考核评价1.建立本村卫生室合疗工作考核评价制度，制定科学合理的考核指标体系，对卫生室的合疗工作进行量化考核。2.考核内容包括合疗政策执行情况、医疗服务质量、报销结算管理、信息管理、群众满意度等