小儿先天性幽门狭窄机器人辅助幽门环肌切开术个案护理

小儿先天性幽门狭窄机器人辅助幽门环肌切开术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿男性，3个月2天，因“反复呕吐1月余，加重3天”于我院儿科就诊，后转入小儿外科。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，目前体重4.8kg（低于同龄儿童正常体重均值5.5-6.0kg），身高58cm（同龄儿童正常均值59-62cm）。父母均为健康成年人，无家族遗传病史，患儿无药物过敏史，预防接种按国家计划完成。（二）现病史患儿出生后1个月左右开始出现非喷射性呕吐，每日1-2次，呕吐物为奶汁，无胆汁样物质，家长起初认为“喂养不当”，未予重视。近3天呕吐频次增至每日4-5次，呈喷射性，呕吐物仍为奶汁，偶含少量黏液，呕吐后患儿仍有饥饿感，主动寻找奶头，但进食后短时间内再次呕吐。近3天患儿尿量较前减少，每日尿湿尿布由6-7片减至3-4片，大便次数由每日1次减至每2日1次，大便性状偏干。家长发现患儿精神较前萎靡，皮肤弹性变差，遂来院就诊。（三）既往史患儿出生后无窒息、缺氧史，无肺炎、腹泻等重大疾病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史。母亲孕期无高血压、糖尿病、感染等异常情况，定期产检均正常。（四）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏132次/分，呼吸34次/分，血压75/45mmHg（小儿正常范围：收缩压70-80mmHg，舒张压46-53mmHg），经皮血氧饱和度98%（空气下）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，哭声稍弱，反应尚可。皮肤黏膜：口唇略干燥，哭时少泪，皮肤弹性稍差，前囟平软，无凹陷或膨隆，眼窝无明显凹陷。胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右上腹可触及一约1.5cm×2.0cm大小的质硬肿块，表面光滑，活动度尚可，按压时患儿无明显哭闹（提示无压痛）；肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢：四肢活动自如，肌张力正常，末梢循环可，手足温，毛细血管充盈时间约2秒（正常＜3秒）。神经系统：生理反射（吸吮反射、握持反射、拥抱反射）均存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查：（1）血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L（正常4.0-12.0×10⁹/L），中性粒细胞比例45%（正常30%-50%），淋巴细胞比例50%（正常40%-60%），血红蛋白115g/L（正常110-130g/L），血小板计数280×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），提示无明显感染及贫血。（2）血生化：血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯95mmol/L（正常96-110mmol/L），血糖4.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血尿素氮4.5mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L），肌酐35μmol/L（正常27-62μmol/L），提示轻度低钾、低钠血症（与反复呕吐丢失体液及电解质有关）。（3）血气分析：pH7.38（正常7.35-7.45），PaCO₂38mmHg（正常35-45mmHg），PaO₂95mmHg（正常80-100mmHg），BE-1.5mmol/L（正常-3至+3mmol/L），提示无明显酸碱失衡。（4）粪便常规+潜血：外观黄色软便，镜检无红细胞、白细胞，潜血阴性，排除肠道出血。影像学检查：（1）腹部超声：超声提示幽门肌厚度约4mm（正常＜3mm），幽门管长度约18mm（正常＜15mm），幽门管直径约12mm（正常＜10mm），胃腔轻度扩张，胃内容物潴留，符合“先天性幽门狭窄”超声表现。（2）腹部X线平片：未见肠管扩张、气液平，排除肠梗阻；胃泡增大，提示胃内容物潴留，与幽门狭窄导致胃排空障碍一致。二、护理问题与诊断（一）体液不足（轻度）：与反复呕吐导致体液及电解质丢失有关诊断依据：患儿每日呕吐4-5次，尿量减至3-4片尿布/日，口唇干燥、哭时少泪、皮肤弹性稍差；血生化提示血钾3.2mmol/L、血钠130mmol/L，均低于正常范围；毛细血管充盈时间2秒（接近正常上限）。（二）营养失调：低于机体需要量，与呕吐导致营养摄入不足、丢失增加有关诊断依据：患儿目前体重4.8kg，低于同龄儿童正常体重均值（5.5-6.0kg）；身高58cm，略低于同龄儿童正常均值（59-62cm）；近1月余因反复呕吐，奶量摄入不足，且呕吐导致部分营养物质丢失。（三）家长焦虑：与对疾病认知不足、担心手术风险及患儿预后有关诊断依据：家长自述“不知道孩子为什么总吐”“害怕手术出事”，频繁向医护人员询问“手术会不会有后遗症”“多久能好”，夜间陪伴时表现为坐立不安、睡眠质量差。（四）有感染的风险：与手术创伤、术后留置胃管及静脉通路有关诊断依据：机器人辅助手术虽为微创手术，但仍存在手术切口；术后需暂时留置胃管（可能导致口腔、咽喉部黏膜损伤）及静脉留置针，均为感染途径；患儿年龄小，免疫系统尚未发育完善，抵抗力较低。（五）知识缺乏（家长）：与缺乏先天性幽门狭窄疾病知识、手术前后护理及出院后喂养知识有关诊断依据：家长术前未意识到呕吐为疾病表现，曾自行调整喂养方式（如减少喂养量、延长喂养间隔）；询问“术后多久能喂奶”“出院后怎么喂才不会吐”“需要复查吗”等基础护理问题，提示对疾病相关知识及护理要点掌握不足。三、护理计划与目标（一）针对“体液不足（轻度）”的护理计划与目标护理目标：术前48小时内纠正患儿轻度脱水及电解质紊乱，使尿量恢复至5-6片尿布/日，口唇湿润、哭时有泪、皮肤弹性正常；血生化复查血钾≥3.5mmol/L、血钠≥135mmol/L。护理计划：（1）补液护理：遵医嘱给予静脉补液，根据患儿体重（4.8kg）及脱水程度（轻度），按50-80ml/kg计算每日补液量（约240-384ml），补液种类为1/2张含钠液（如3:2:1液，即5%葡萄糖3份、生理盐水2份、1.4%碳酸氢钠1份），分24小时匀速输注，避免补液过快导致心力衰竭。（2）病情监测：每2小时观察患儿尿量，记录尿湿尿布重量（1g尿≈1ml液体）；每4小时评估皮肤弹性、口唇湿润度、哭时泪液情况；补液24小时后复查血生化，根据结果调整补液种类及量。（3）喂养调整：术前暂时减少喂养量，由原每次120ml减至80ml，喂养间隔由2小时延长至3小时，避免频繁喂养加重呕吐；喂养后轻拍患儿背部10-15分钟，减少呕吐频次。（二）针对“营养失调：低于机体需要量”的护理计划与目标护理目标：术后1周内患儿体重增长≥0.2kg，恢复至同龄儿童正常体重下限（5.0kg）；术后2周内身高增长≥1cm，接近同龄儿童正常均值；患儿精神状态改善，进食后无呕吐或仅偶有少量溢奶。护理计划：（1）术前营养支持：在纠正脱水的基础上，遵医嘱给予肠内营养补充剂（如婴幼儿专用氨基酸配方粉），每次喂养时添加10-15ml，每日3次，补充能量及营养。（2）术后喂养过渡：术后6小时拔除胃管后，先给予少量温开水（每次5ml），观察30分钟无呕吐后，改为稀释奶（配方奶：温开水=1:1），每次5-10ml，每2小时1次；术后第1天逐渐增加奶量至每次20-30ml，奶浓度恢复至全奶；术后第2-3天根据患儿耐受情况，每次增加10-15ml，直至恢复术前正常喂养量（每次120ml）。（3）体重监测：术后每日同一时间、同一条件（空腹、穿同一件衣服）测量患儿体重，记录体重变化趋势；若体重连续2天未增长或下降，及时告知主管医生调整喂养方案。（三）针对“家长焦虑”的护理计划与目标护理目标：术前24小时内家长能主动表达焦虑情绪，了解疾病及手术相关知识；术前12小时内家长焦虑评分（采用焦虑自评量表SAS，小儿家长版）由入院时的65分降至50分以下（50分以下为正常）；术后能积极配合护理工作。护理计划：（1）沟通交流：每日与家长进行2次针对性沟通（每次20-30分钟），采用通俗语言讲解先天性幽门狭窄的病因（幽门肌增厚导致胃排空障碍）、手术方式（机器人辅助幽门环肌切开术，创伤小、恢复快）、手术时间（约1小时）、麻醉方式（全身麻醉，安全性高）；展示同类手术成功案例的恢复过程（如术后1-2天正常喂养），缓解家长对手术风险的担忧。（2）情绪疏导：倾听家长的担忧（如“担心孩子麻醉醒不过来”“害怕术后留疤”），给予共情回应（如“我理解你现在很担心，很多家长都会有这样的顾虑”），并针对性解答（如“小儿麻醉技术成熟，术后会有专门的复苏团队监护，直到孩子清醒”“手术切口仅0.5-1cm，且在腹部隐蔽位置，愈合后基本不明显”）。（3）参与护理：鼓励家长参与术前患儿喂养、皮肤清洁等护理工作，如协助护士给患儿拍背、更换尿布，增强家长的参与感和信心；术前带领家长参观手术室外围环境及术后监护室，熟悉诊疗流程，减少未知带来的焦虑。（四）针对“有感染的风险”的护理计划与目标护理目标：术后7天内患儿无发热（体温＜37.5℃），手术切口无红肿、渗液、化脓，口腔黏膜完整无溃疡，静脉留置针穿刺部位无红肿、疼痛；血常规复查白细胞计数及中性粒细胞比例维持在正常范围。护理计划：（1）术前预防：术前1天为患儿进行全身皮肤清洁（尤其是腹部手术区域），避免使用刺激性肥皂；术前6小时禁食、4小时禁水，防止术中呕吐误吸导致肺部感染；术前30分钟遵医嘱静脉输注抗生素（如头孢唑林钠，剂量按20mg/kg计算，即96mg），预防手术感染。（2）术后切口护理：术后每日观察手术切口（共3个，分别位于脐部、右上腹、左上腹，均为0.5cm），用无菌棉签蘸取生理盐水清洁切口周围皮肤，再用碘伏消毒，覆盖无菌纱布；若发现切口有少量渗血，及时更换纱布并加压止血；术后3天拆除纱布，观察切口愈合情况，避免患儿抓挠切口。（3）口腔护理：术后留置胃管期间，每日用无菌生理盐水棉签清洁患儿口腔2次（分别在晨起、睡前），擦拭牙龈、舌面及口腔黏膜，防止口腔细菌滋生；拔除胃管后，喂养后给予少量温开水清洁口腔。（4）静脉通路护理：选择患儿头皮静脉或手背静脉留置静脉针，每日更换输液贴，观察穿刺部位有无红肿、渗液；输注完毕后用生理盐水正压封管，避免血液回流堵塞导管；若发现穿刺部位红肿，立即拔除留置针，更换部位重新穿刺，并局部涂抹多磺酸粘多糖乳膏消肿。（5）病情监测：术后每4小时测量患儿体温1次，连续监测3天；术后第1天、第3天复查血常规，观察白细胞计数及中性粒细胞比例变化；若出现体温＞37.5℃、切口红肿渗液或血常规异常，及时告知主管医生处理。（五）针对“知识缺乏（家长）”的护理计划与目标护理目标：出院前家长能准确说出先天性幽门狭窄的病因、术后喂养注意事项（如喂养量、间隔时间、体位）、切口护理方法及复诊时间；能正确演示喂养后拍背、切口清洁的操作；出院时家长知识掌握度评分（自行设计，满分100分）≥80分。护理计划：（1）健康宣教材料：制作图文并茂的《先天性幽门狭窄患儿护理手册》，内容包括疾病知识、术前准备、术后护理、出院指导等，发放给家长并逐一讲解。（2）操作指导：术前指导家长正确喂养（如抱姿、奶嘴大小选择）、拍背（由下至上，空心掌）；术后指导家长清洁手术切口（用生理盐水棉签轻轻擦拭）、观察呕吐及排便情况（如呕吐物颜色、量，大便性状）；现场演示操作方法，让家长模仿练习，直至掌握。（3）疑问解答：建立家长沟通微信群，每日在线解答家长的疑问；出院前进行知识考核（如提问“术后多久可以恢复正常喂养量”“切口红肿怎么办”），针对薄弱环节再次强化讲解。四、护理过程与干预措施（一）术前护理（入院至手术前，共3天）体液管理干预：（1）入院当天，遵医嘱为患儿建立静脉通路（选择头皮静脉，留置24G静脉针），输注1/2张含钠液（3:2:1液），初始输液速度为5ml/（kg・h）（即24ml/h），根据患儿耐受情况调整（无心率加快、呼吸急促等心衰表现）。（2）每2小时观察患儿尿量，记录尿湿尿布重量：入院当天上午尿量为8ml（1片尿布，重量增加8g），下午补液后尿量增至15ml（1片尿布，重量增加15g）；入院第2天，尿量恢复至20-25ml/次，每日尿湿尿布5片，口唇湿润，哭时有泪，皮肤弹性恢复正常。（3）入院第2天复查血生化：血钾3.5mmol/L，血钠136mmol/L，均恢复正常，遵医嘱调整补液量至100ml/d，输液速度降至3ml/（kg・h）（即14.4ml/h）；入院第3天（手术前1天），患儿脱水症状完全纠正，停止静脉补液，改为口服少量温开水及稀释奶。营养支持干预：（1）入院当天，因患儿仍有呕吐（每日2-3次），暂时给予稀释奶（配方奶：温开水=1:1），每次60ml，每3小时1次，喂养后轻拍背部15分钟，呕吐频次减少至每日1次（少量溢奶）。（2）入院第2天，患儿呕吐停止，改为全奶喂养，每次80ml，每3小时1次，同时添加婴幼儿专用氨基酸配方粉（每次10ml，每日3次），喂养后无呕吐。（3）入院第3天，患儿奶量增至每次100ml，每3小时1次，精神状态明显改善，能主动吸吮奶瓶，体重较入院时增加0.1kg（增至4.9kg）。家长焦虑干预与知识宣教：（1）入院当天，与家长进行首次沟通，详细讲解疾病及手术相关知识，展示机器人手术的优势（切口小、出血少、恢复快），解答家长“手术会不会留疤”的疑问（告知切口在腹部隐蔽位置，愈合后不明显），家长焦虑情绪略有缓解，SAS评分由65分降至60分。（2）入院第2天，带领家长参观手术室外围及术后监护室，介绍手术团队（包括手术医生、麻醉医生、护士）的资质和经验，分享2例同类手术成功案例（术后1天恢复喂养，5天出院），家长SAS评分降至55分；同时发放《护理手册》，讲解术前禁食禁水时间（手术前6小时禁食、4小时禁水）及皮肤准备方法（术前1天洗澡，避免摩擦腹部）。（3）入院第3天（手术前1天），指导家长协助患儿进行术前准备（如更换手术服、禁食禁水），再次解答家长“术后多久能喂奶”的疑问（告知术后6小时拔胃管后可试喂温开水），家长SAS评分降至48分，能主动配合术前准备工作。术前准备干预：（1）皮肤准备：术前1天为患儿进行全身温水浴，重点清洁腹部皮肤（尤其是手术切口区域），避免使用肥皂，浴后用柔软毛巾轻轻擦干，穿宽松纯棉衣物，防止皮肤损伤。（2）胃肠道准备：术前6小时禁食、4小时禁水，术前30分钟遵医嘱给予开塞露（5ml）通便，排空肠道内容物，减少术中胃肠胀气；术前1小时为患儿留置胃管（选择8Fr硅胶胃管），抽取胃内潴留液（约20ml奶汁），接负压引流袋，保持胃管通畅，防止术中呕吐误吸。（3）药物准备：术前30分钟遵医嘱静脉输注头孢唑林钠96mg（用5ml生理盐水稀释），预防手术感染；同时给予阿托品0.02mg/kg（即0.096mg）皮下注射，减少呼吸道分泌物。（二）术中护理（手术当天，手术时间为上午9:00-10:15，共75分钟）患儿转运与体位护理：（1）手术当天上午8:30，由护士携带转运箱护送患儿至手术室，转运过程中保持患儿平卧，头部偏向一侧，防止呕吐物误吸；密切观察患儿生命体征（心率、呼吸、血氧饱和度），维持经皮血氧饱和度≥95%。（2）进入手术室后，协助麻醉医生进行全身麻醉诱导（静脉注射丙泊酚2mg/kg、芬太尼2μg/kg），待患儿意识消失后，摆放手术体位（仰卧位，腹部垫高5cm，便于手术操作），固定四肢（用柔软约束带，避免压迫皮肤），连接心电监护仪（监测心率、血压、血氧饱和度、体温）。体温监测与保暖：（1）患儿年龄小，体温调节中枢发育不完善，术中易发生低体温，故术中采用暖风毯（温度设置为37℃）包裹患儿四肢及躯干（暴露手术区域），输注液体及冲洗液均预热至37℃。（2）每15分钟监测患儿体温1次，手术过程中患儿体温维持在36.5-37.0℃，无低体温发生。手术配合与病情监测：（1）协助手术医生进行手术区域消毒（用0.5%聚维酮碘溶液消毒腹部皮肤，消毒范围为上至剑突，下至耻骨联合，两侧至腋中线），铺无菌手术巾；连接机器人手术系统（达芬奇Xi型），协助医生插入Trocar（脐部1个12mmTrocar，右上腹、左上腹各1个5mmTrocar），建立气腹（压力维持在8-10mmHg，小儿腹腔容积小，避免气腹压力过高影响呼吸）。（2）术中密切观察患儿生命体征：心率维持在120-130次/分，血压维持在70-80/40-45mmHg，血氧饱和度维持在98%-100%，呼吸（机械通气）维持在20-22次/分，潮气量维持在8ml/kg（即38.4ml）；手术出血量约5ml，无大量出血情况。（3）手术结束后，协助医生关闭气腹，拔出Trocar，缝合切口（用4-0可吸收线间断缝合），覆盖无菌纱布；待患儿麻醉苏醒（自主呼吸恢复，能睁眼，肢体有活动）后，护送回术后监护室。（三）术后护理（手术结束至出院，共5天）生命体征监测：（1）术后6小时内（监护室期间），每1小时测量患儿体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度1次：体温维持在36.5-37.2℃，心率125-135次/分，呼吸30-32次/分，血压72-78/42-46mmHg，血氧饱和度97%-99%，无异常波动。（2）术后6小时后转回普通病房，每2小时监测生命体征1次，持续24小时；术后第2-5天，每日监测体温3次（晨起、午后、睡前），心率、呼吸每日监测2次，均维持在正常范围。切口护理：（1）术后第1天，观察手术切口：3个切口均无红肿、渗液，用生理盐水棉签清洁切口周围皮肤后，碘伏消毒，覆盖无菌纱布；术后第3天，拆除切口纱布，观察切口愈合情况，切口边缘整齐，无红肿，已初步愈合；术后第5天（出院当天），切口无渗血、渗液，愈合良好，无感染迹象。（2）告知家长避免患儿抓挠切口，穿宽松衣物，洗澡时避免切口长时间浸泡，若发现切口红肿、渗液，及时复诊。胃肠功能护理：（1）术后6小时，患儿清醒后，拔除胃管，先给予温开水5ml，观察30分钟无呕吐；1小时后再次给予温开水10ml，仍无呕吐，改为稀释奶（配方奶：温开水=1:1），每次10ml，每2小时1次。（2）术后第1天，患儿无呕吐，奶量增至每次20ml（全奶），每2小时1次；术后第2天，奶量增至每次40ml，每2小时1次；术后第3天，奶量增至每次80ml，每2小时1次；术后第4天，奶量恢复至每次120ml，每2小时1次，进食后无呕吐，大便每日1次（黄色软便）。（3）术后观察患儿胃肠蠕动情况：术后第1天肠鸣音恢复至4次/分，术后第2天排气，提示胃肠功能恢复正常。疼痛护理：（1）术后采用FLACC疼痛评分量表（针对2月龄至7岁儿童，从面部表情、腿部动作、活动度、哭闹情况、安抚效果5个维度评分，0-10分，0分为无痛，10分为剧痛）评估患儿疼痛情况：术后1小时评分2分（面部轻微皱眉，哭闹时可通过安抚缓解），术后4小时评分1分，术后6小时评分0分。（2）疼痛缓解措施：术后给予患儿安抚奶嘴，播放轻柔的音乐，家长怀抱患儿进行皮肤接触（袋鼠式护理），避免不必要的操作；因患儿疼痛评分较低，未使用镇痛药物，通过非药物措施即可缓解疼痛。并发症观察与护理：（1）出血：术后密切观察患儿面色、精神状态、切口渗血情况及呕吐物颜色（有无咖啡色液体）：术后24小时内患儿面色红润，精神良好，切口无渗血，呕吐物为奶汁（无咖啡色），大便无黑色，排除术后出血。（2）感染：术后第1天、第3天复查血常规：术后第1天白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例48%；术后第3天白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞比例46%，均在正常范围；患儿无发热，切口无红肿渗液，口腔黏膜完整，无感染发生。（3）胃排空障碍：术后观察患儿进食后有无腹胀、呕吐：术后第1-5天，患儿进食后无腹胀，仅术后第1天有1次少量溢奶（约5ml），之后无呕吐，提示胃排空良好，无胃排空障碍。家长健康指导与出院准备：（1）术后第3天，再次为家长讲解出院后护理要点：喂养方面，继续维持每次120ml、每2小时1次的喂养量，避免过量喂养，喂养后竖抱拍背15分钟；切口护理方面，出院后1周内避免切口沾水，若切口有少量结痂，不要自行抠除，让其自然脱落；病情观察方面，若出现呕吐次数增多、呕吐物带血或胆汁样物质、发热（体温＞38℃）、精神萎靡等情况，及时复诊。（2）术后第5天，患儿病情稳定，体重增至5.1kg（较入院时增加0.3kg），身高59cm（增加1cm），进食正常，无呕吐，切口愈合良好，符合出院标准；为家长进行知识掌握度考核（满分100分），得分85分，能正确演示喂养后拍背、切口清洁操作；告知家长出院后1周回院复诊，留下医护人员联系方式，方便家长后续咨询。五、护理反思与改进（一）护理成效总结体液与营养管理成效：术前通过精准静脉补液，48小时内纠正患儿轻度脱水及电解质紊乱（血钾、血钠恢复正常）；术后通过循序渐进的喂养过渡，1周内患儿体重增长0.3kg，身高增长1cm，营养状况明显改善，达到预期护理目标。感染预防成效：术前严格皮肤准备、术中保暖与无菌操作、术后切口及口腔护理，整个诊疗过程中患儿无发热、切口感染、口腔感染等并发症，血常规指标维持正常，感染预防措施有效。家长护理成效：通过多次沟通交流、健康宣教及操作指导，家长焦虑情绪明显缓解（SAS评分从65分降至48分），出院前知识掌握度评分达85分，能正确掌握术后护理及喂养要点，主动配合护理工作，护理满意度达98%。整体护理质量：患儿手术顺利，术后恢复良好，住院时间7天（术前3天+术后5天），较同类手术平均住院时间（8-10天）缩短，护理操作规范，无护理差错及不良事件发生，达到临床护理质量要求。（二）护理过程中存在的不足疼痛评估的及时性不足：术后虽按每1小时评估疼痛，但在患儿哭闹时未立即进行疼痛评分，而是先给予安抚，导致部分哭闹时段的疼痛情况未及时记录；且FLACC评分量表在评估2月龄以下婴儿时，“腿部动作”“活动度”维度的判断准确性较低，可能影响疼痛评估结果。家长健康宣教的深度不足：出院前家长知识掌握度评分虽