宠物肿瘤治疗合同协议（2025年综合医院）

宠物肿瘤治疗合同协议（2025年综合医院）合同编号：__________签订地点：__________签订日期：2025年____月____日###甲方（宠物主人）：__________姓名/名称：________________________身份证号/统一社会信用代码：________________________联系地址：________________________联系电话：________________________电子邮箱：________________________###乙方（治疗机构）：__________机构名称：________________________综合医院（以下简称“医院”）地址：________________________法定代表人：________________________医疗机构执业许可证号：________________________联系电话：________________________负责科室：宠物肿瘤诊疗中心主治医师：________________________（执业证书号：________________________）###鉴于条款1.甲方因宠物（以下简称“患宠”）罹患肿瘤疾病，委托乙方提供专业的肿瘤诊疗服务；2.乙方系依法设立、具备宠物肿瘤诊疗资质的综合医院，拥有相应的医疗设备、专业团队及技术能力；3.双方本着“平等自愿、诚实信用、知情同意、风险共担”的原则，经充分沟通，就患宠肿瘤治疗事宜达成如下协议，以资共同遵守。###第一条患宠基本信息1.患宠姓名：__________2.品种：__________3.年龄：__________岁4.性别：□雄性□雌性□已绝育□未绝育5.体重：__________公斤6.病史摘要：________________________（包括previous诊断、治疗记录、过敏史等完整信息）7.当前主要症状：________________________###第二条治疗目标1.总体目标：通过规范化、个体化的治疗方案，控制肿瘤进展、缓解临床症状（如疼痛、出血、消瘦等）、延长患宠生存期并提高生活质量。2.具体目标（根据患宠病情选择或补充）：□根治性治疗（完全消除肿瘤病灶，适用于早期、可切除肿瘤）；□姑息性治疗（减轻痛苦、改善生活质量，适用于晚期、转移性肿瘤）；□控制性治疗（延缓肿瘤生长，为后续治疗创造条件）。3.医学说明：乙方已向甲方明确，肿瘤治疗效果受患宠个体差异、肿瘤类型、分期、转移情况及医学技术发展水平等客观因素限制，无法保证达到特定疗效或“治愈”标准，治疗过程中可能存在病情进展或复发风险。###第三条治疗服务内容乙方根据患宠病情，经诊断后制定个体化治疗方案，具体服务内容包括：####3.1诊断评估阶段（1）基础检查：体格检查（精神状态、体温、心率、呼吸、体重等）、血常规、生化全项、凝血功能、尿常规、粪便检查（含寄生虫检测）；（2）影像学检查：X光、超声（腹部/胸部）、CT/MRI（如需，明确检查部位及目的）；（3）病理学检查（如适用）：-穿刺活检/手术活检（取材部位：________________________）；-病理诊断（包括肿瘤类型、分级、分期，如TNM分期）；-免疫组化/基因检测（如需，检测项目：________________________，费用另计）；（4）多学科会诊（MDT）：针对复杂病例，由肿瘤科、外科、内科、影像科等医师共同制定治疗方案，会诊记录可供甲方查阅。####3.2治疗方案实施根据诊断结果，乙方确定以下治疗方案（可多选，具体以双方签字确认为准）：（1）手术治疗：手术类型为□肿瘤切除术□姑息性手术□造口术等，手术范围：________________________，预期住院时间：____天，可能风险及副作用包括麻醉风险、出血、感染、伤口裂开、重要脏器损伤、肿瘤残留/复发等；（2）化学治疗：化疗方案为________________________（药物名称、剂量、用法），给药途径为□静脉□口服□腹腔□其他，预期疗程为每____天1次，共____周期，可能风险及副作用包括骨髓抑制（白细胞/血小板减少）、胃肠道反应（呕吐、腹泻）、肝肾功能损伤、免疫力下降等；（3）放射治疗：放疗类型为□常规放疗□立体定向放疗（SBRT），照射部位：________________________，总剂量：____Gy，分____次，预期疗程为每周____次，共____周，可能风险及副作用包括皮肤反应（红肿、脱屑）、黏膜炎、放射性肺炎/肠炎、局部组织纤维化等；（4）靶向治疗：靶向药物为________________________（药物名称、用法），靶点：________________________，预期疗程为每____天1次，持续____周，可能风险及副作用包括皮疹、腹泻、肝损伤、靶向耐药性等；（5）免疫治疗：治疗方式为□PD-1/PD-L1抑制剂□肿瘤疫苗□细胞治疗（如CAR-T），制剂名称：________________________，预期疗程为每____天1次，共____周期，可能风险及副作用包括免疫相关不良反应（肺炎、结肠炎、内分泌紊乱等）、过敏反应、疗效不确定性等；（6）支持治疗：包括营养支持（□肠内营养□肠外营养）、疼痛管理（□药物镇痛□神经阻滞）、抗感染治疗等，根据病情持续使用，可能风险及副作用包括营养不良、药物依赖、感染扩散等。####3.3治疗监测与调整（1）定期复查：治疗期间及结束后，乙方按以下频率进行监测：-化疗/靶向/免疫治疗：每____次治疗复查1次血常规、生化；-放疗：每____周复查1次影像学及局部反应；-手术治疗后：每____周复查1次伤口愈合及肿瘤标志物（如适用）。（2）方案调整：若治疗中出现严重不良反应、病情进展或甲方要求，乙方有权调整治疗方案，调整前需向甲方说明理由及替代方案，经甲方书面同意后实施。###第四条费用及支付方式####4.1费用构成本合同项下费用包括但不限于：诊断费、治疗费（手术/化疗/放疗等）、药品费（含靶向药、免疫制剂等）、耗材费（如活检针、导管等）、检查费、住院费（床位费、护理费）、支持治疗费及会诊费等。具体费用以乙方提供的《费用清单》为准。####4.2费用标准（1）乙方承诺各项收费符合《医疗服务价格》及地方相关规定，无隐形收费；（2）特殊药品（如进口靶向药、免疫制剂）价格以实际采购价为准，乙方提供药品采购凭证供甲方核对；（3）住院费按实际住院天数计算，标准为：□普通床位____元/天□ICU床位____元/天。####4.3支付方式（1）预付费用：甲方在本合同签订后____个工作日内，预付治疗总预估费用的____%（即____元），作为启动治疗保证金；（2）中期支付：治疗过程中，每完成____个周期/阶段，甲方应在乙方出具《费用清单》后____个工作日内支付该阶段实际费用的____%；（3）结算支付：治疗结束后____个工作日内，乙方提供总费用清单，甲方核对无误后____个工作日内支付剩余全部费用；（4）支付方式：□现金□银行转账（乙方账户信息：户名________________________，开户行________________________，账号________________________）。####4.4发票乙方在收到每笔款项后____个工作日内，向甲方出具等额正规医疗收费发票。###第五条双方权利与义务####5.1甲方的权利与义务权利：（1）有权了解患宠病情、治疗方案、预期效果及风险，并要求乙方提供书面诊疗方案；（2）有权查阅、复制患宠病历资料（包括诊断记录、治疗记录、检查报告等），乙方应提供便利；（3）对治疗方案有异议时，有权要求乙方重新会诊或转诊（转诊产生的费用由甲方承担）；（4）治疗过程中如出现乙方违规操作或未尽到诊疗义务的情况，有权向医院管理部门或卫生健康委员会投诉。义务：（1）向乙方如实提供患宠完整病史、过敏史及既往治疗情况，隐瞒或提供虚假信息导致不良后果的，自行承担责任；（2）配合乙方完成各项检查及治疗，如需甲方签署《知情同意书》（如麻醉、手术、特殊治疗等），应在充分理解后签署；（3）按时足额支付治疗费用，逾期支付的，每逾期1日应按应付未付金额的____%向乙方支付违约金；（4）遵守医院规章制度，如探视时间、患宠护理要求等，爱护医院设施，承担因甲方原因（如患宠抓咬、意外坠落等）造成的设备损坏赔偿。####5.2乙方的权利与义务权利：（1）有权要求甲方提供真实病情信息及配合治疗，对不配合治疗或拖欠费用的甲方，有权中止治疗并要求支付已产生费用；（2）在病情需要或甲方要求时，有权邀请第三方专家会诊，会诊费用由甲方承担。义务：（1）保证具备合法诊疗资质，主诊医师及相关医护人员持有相应执业证书，诊疗行为符合《执业兽医法》《动物诊疗机构管理办法》等法律法规；（2）制定科学、合理的治疗方案，并向甲方详细说明治疗流程、预期效果、可能风险及应对措施，经甲方签署《知情同意书》后实施；（3）诊疗过程中严格遵守操作规范，保障患宠安全，如因乙方过错（如用药错误、手术失误、护理不当等）导致患宠病情加重或死亡的，乙方应承担相应赔偿责任（详见第六条）；（4）妥善保管患宠病历资料，病历保存期限不少于____年；（5）治疗过程中出现紧急情况（如患宠休克、大出血等），应立即采取抢救措施，并及时通知甲方。###第六条保密条款1.双方应对在合同履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私及患宠病情信息严格保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露；2.法律法规另有规定或为保护患宠生命安全必须披露的除外。###第七条违约责任1.甲方违约：（1）甲方未按时支付费用的，乙方有权中止治疗，直至甲方付清欠款及违约金；逾期超过____日的，乙方有权单方面解除合同，已预付费用不予退还（扣除实际已发生费用后退还剩余部分）；（2）因甲方不配合治疗（如擅自中断治疗、拒绝必要检查等）导致治疗效果不佳或患宠损害的，乙方不承担责任。2.乙方违约：（1）因乙方过错（如诊疗不规范、用药错误等）导致患宠病情加重或死亡的，甲方有权要求乙方赔偿直接损失（包括已支付的医疗费、抢救费、患宠价值评估费等）及合理的间接损失（如交通费、误工费等，具体以法院或仲裁机构认定为准）；（2）乙方擅自变更治疗方案未经甲方同意的，甲方有权要求乙方退还该阶段治疗费用，并赔偿因此造成的损失；（3）乙方泄露甲方或患宠隐私的，应向甲方支付违约金____元，情节严重的，甲方有权解除合同。3.不可抗力：因地震、火灾、疫情等不可抗力因素导致合同无法履行的，双方互不承担违约责任，合同自动解除，乙方已收取的费用（扣除实际已发生费用后）退还甲方。###第八条争议解决本合同履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。###第九条其他约定1.合同变更：本合同内容如需变更，须经双方协商一致并签订书面补充协议；2.合同解除：除本合同约定外，任何一方解除合同需提前____日书面通知对方，并结清已发生费用；3.患宠死亡处理：治疗期间患宠死亡的，甲方有权选择□尸体解剖（明确死因，