输血相关管理制度

输血相关管理制度第一章总则1.1目的为统一全院血液及血液成分采集、检测、贮存、发放、输注、不良反应监测与追溯管理，降低输血传播疾病和免疫风险，保障患者用血安全，依据《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》《医疗质量管理办法》等法律法规，制定本制度。1.2适用范围适用于××医院（含院本部、分院、医共体成员单位）所有涉及输血的临床科室、输血科（血库）、检验科、麻醉科、护理部、后勤保障部、信息科及行政职能部门。1.3管理原则“依法、安全、合理、可追溯、持续改进”五项原则贯穿输血全过程；实行“双人核查、三级审核、四重确认、全程扫码”风险控制机制；坚持“能不输就不输、能少输就少输、能成分输就不全血输”的节约用血策略。第二章组织与职责2.1医院输血管理委员会（简称“输委会”）主任委员：医疗副院长；副主任委员：输血科主任、医务部主任；委员：临床用血量大科（外科、ICU、妇产科、儿科、肿瘤科、血液科）主任、麻醉科主任、护理部主任、检验科主任、信息科主任、质控科主任、感控科主任、法务部主任。职责：①审批年度用血计划；②每季度分析用血数据、不良反应报告；③对重大输血差错、事故进行根因分析并发布改进指令；④审核新开展输血项目、临床用血新技术；⑤对临床科室用血考核结果行使否决权。2.2输血科（血库）为全院输血管理核心执行部门，实行24h×365d值班。职责：①血液预订、入库、贮存、发放；②血型血清学检测、抗体筛查、交叉配血；③输血相容性检测质量控制；④输血不良反应调查、上报、反馈；⑤用血信息系统维护及权限管理；⑥对临床科室进行用血培训、考核。2.3临床科室科主任为科室用血安全第一责任人；主治医师为具体患者用血方案责任人；值班护士为床旁输注执行责任人。职责：①严格执行用血前评估、告知、审批；②采集并标识合格标本；③床旁双人核对、记录；④发现不良反应立即停药、抢救、上报；⑤配合输血科完成随访。2.4护理部制定《输血护理操作SOP》；每季度抽查输血护理质量；对违反SOP人员行使绩效扣罚。2.5信息科保障输血信息系统（TIS）与HIS、LIS、EMR、条码系统、国家血液管理信息系统（NBMS）实时对接；每日零点自动备份；发生故障30min内到场。2.6法务部对输血纠纷提供法律支持；封存疑似问题血袋、病历；参与医患沟通及鉴定听证。第三章血液资源与供应管理3.1血源管理仅接受××市中心血站及云南省血液中心合法供应；禁止私自向其他任何单位或个人取血。3.2血液预订常规用血：临床科室每日16:00前通过TIS提交次日用血计划；输血科17:30前汇总向血站申请。紧急用血：启动“绿色通道”代码——“RBCURGENT”，输血科值班员电话直接联系血站值班室，同步在TIS勾选“紧急”标识，30min内送血至医院。3.3血液运输使用具备GPRS温控记录功能的专用送血箱；温度2–10℃；交接时打印温度曲线，≥6℃或≤2℃即视为质量不合格，拒绝签收。3.4血液贮存红细胞：4±2℃，专用储血冰箱，每15min自动记录温度，超限短信报警；血小板：20–24℃，水平振荡，专用血小板恒温箱；血浆、冷沉淀：≤18℃，低温冰柜；贮血冰箱实行“双人双锁”，钥匙分别由输血科值班人员及保安部值班队长保管。3.5血液报废符合下列情形之一即报废：①过效期；②冷链失控＞30min；③外包装破损、标签缺失或模糊；④脂肪血、溶血、颜色异常；⑤疑似细菌污染（深色、气泡、凝块）。报废流程：①输血科填写《血液报废申请单》；②质控科现场核实；③报医院输委会主任委员签批；④在TIS中锁定批号，打印二维报废码，送医疗废物暂存点20℃冰柜暂存，48h内由医疗废物处置公司转运，全程录像。第四章临床用血申请与审批4.1用血分级一级：Hb≥100g/L，无活动出血，原则上不予输血；确需输须科主任、输血科主任双签字；二级：Hb70–100g/L，由主治医师申请，上级医师审核；三级：Hb＜70g/L或急性失血量≥全身血容量30%，由住院总医师以上申请，值班主治医师审核；四级：急诊手术、大量失血、产科急症，可先行输注，24h内补办审批。4.2电子申请医师在HIS开具“输血医嘱”，同步生成《输血申请单》，含：①患者基本信息；②血型（ABO+RhD）；③Hb、Hct、凝血功能；④输血指征；⑤拟输血成分及量；⑥替代方案评估；⑦医师电子签名。4.3标本采集①使用含EDTAK2的13×75mm真空管，唯一条码；②床旁PDA扫码确认患者腕带→试管→申请单一致性；③采血量≥4mL，颠倒混匀8次；④采集后4h内送达输血科，超时拒收。4.4输血科审核收到标本后30min内完成血型复核、抗体筛查；对疑难抗体送××血液中心参比实验室，6h内反馈结果；审核不通过立即电话通知临床并注明原因。第五章交叉配血与发血5.1检测方法常规采用“微柱凝胶卡式法+电子交叉配血”双轨制；抗体阳性或既往输血史≥3次者加做LISSIAT试管法；新生儿换血、Rh阴性育龄妇女加做抗人球蛋白试验。5.2检测质量控制每批次同步做：①室内质控（弱抗D、抗C、抗Fya）；②阴/阳对照；③试剂批批检记录；④LJ质控图，失控立即停机、查找原因、填写《失控报告》。5.3发血核对输血科人员与取血护士双人核对：①患者姓名、住院号、血型；②血袋编号、血型、成分、剂量、效期；③交叉配血结果；④外观无异常；⑤温度记录合格。全部核对无误后，打印《发血单》，双方签字，使用专用取血箱运输。5.4血液出库时间限制红细胞离开储血冰箱≤30min必须开始输注；血小板、血浆≤15min；禁止退回再贮存。第六章床旁输注操作6.1输注前①护士PDA扫码核对腕带、血袋、交叉配血单、医嘱四联信息；②测量患者T、P、R、BP并记录；③建立18G以上静脉留置针通道；④生理盐水冲管，禁止向血袋加入任何药物。6.2输注速度首15min2mL/min（约120mL/h），观察无不良反应后调至患者可耐受最大速度；成人一般4–6h内输完，婴幼儿≤4h；大量输血（＞50mL/kg·h）使用加温仪，保持出口温度32–35℃。6.3输注中监测每袋血起始、15min、30min、结束共4次记录生命体征；使用无线监护仪报警阈值：收缩压＜90mmHg或下降＞20%、心率＞120次/分、SpO2＜90%立即暂停并评估。6.4多袋输注两袋之间使用生理盐水冲管≥5min；禁止与其他液体共用管路；不同供血者血型相同也需冲管。6.5输注结束空袋用生理盐水冲净残留，保留血袋、输血器、交叉配血单、记录单24h；填写《输血护理记录单》，24h内归档至病历。第七章输血不良反应应急预案7.1分级轻度：荨麻疹、瘙痒，无生命体征改变；中度：发热T38–39℃、寒战、血压下降＜20%；重度：高热＞39℃、支气管痉挛、血压下降≥20%、血红蛋白尿、DIC、休克；致死性：急性溶血、ARDS、心脏骤停。7.2现场处理流程①立即停止输血，保留静脉通路，生理盐水维持；②呼叫主管医师、麻醉科、ICU；③护士15min内填写《输血不良反应报告表》上报输血科；④输血科30min内到病房核查，抽取患者抗凝管5mL、血袋剩余血5mL、同侧血培养；⑤中度以上反应启动“绿色抢救通道”，检验科急查血常规、游离Hb、胆红素、凝血四项、肾功能；⑥感控科同步采集剩余血做细菌培养；⑦重度反应需6h内由输委会组织根因分析。7.3后续处理①对疑似溶血、细菌污染、严重过敏，由法务部、输血科、临床科三方共同封存血袋、输血器、病历；②输血科24h内向××市中心血站报告；③医务部7d内完成调查报告，提出整改措施；④对责任人员按《医疗安全事件责任追究办法》执行：一级警告、二级记过、三级降聘、四级停职。第八章特殊输血管理8.1大量输血（MT）定义：24h内输注红细胞≥10U或1h内输注≥4U且持续需要。方案：①启动MT协议，输血科预留O型Rh阴性红细胞6U、AB型血浆6U、血小板1个治疗量、冷沉淀10U；②检验科每输4U红细胞同步送检血气、血常规、凝血、钙离子；③目标：Hb≥80g/L、PLT≥50×10⁹/L、PT/APTT≤1.5倍、Fib≥1.5g/L、Ca²⁺≥1.0mmol/L；④使用比例1:1:1（红细胞:血浆:血小板）直至出血控制。8.2新生儿输血①使用专用50mL小袋分装血，γ射线25Gy照射，去除白细胞，CMV抗体阴性；②输血速度5mL/kg·h，每袋≤4h；③采用微量泵控制，床旁称重法计算出入量；④输血前后查胆红素、血气、血糖。8.3自体输血包括术前储血、术中回收、术后引流血回输；由麻醉科牵头，使用国产××3000型血液回收机；禁忌症：恶性肿瘤、菌血症、胃肠道内容物污染；回收血≥200mL时必须白细胞滤过。8.4RhD阴性及稀有血型建立“熊猫血”应急名库，登记院内职工、患者家属、社会志愿者；输血科提前冻存稀有血型红细胞（80℃，添加甘油保护剂），解冻使用40℃水浴，24h内输注；对育龄期RhD阴性女性，原则上只输RhD阴性血，若生命危急且无Rh阴性血，由科主任、输血科主任、患者授权委托人三方签字后方可输Rh阳性血，并在6h内注射抗D免疫球蛋白300μg。第九章信息化与追溯9.1条码管理献血码→血袋码→医院入库码→患者腕带码四码联动，确保唯一性；扫码枪采用Honeywell1950G，故障率＜0.1%。9.2全流程闭环TIS自动生成闭环：申请→采集→检测→发血→输注→不良反应→收费→病历归档；缺失任一步骤，系统自动锁定医嘱并弹窗提醒。9.3数据上报每日2:00自动向NBMS上传前一日用血数据；每月5日前向省级血液质控中心上传《临床用血统计报表》；每年1月向医院质量与安全管理委员会提交《年度用血分析报告》。第十章培训与考核10.1培训对象新入职医师、护士、检验人员、进修生、规培生、研究生、实习人员。10.2培训内容法律法规、免疫血液学基础、交叉配血、信息系统、不良反应识别与抢救、沟通技巧、案例复盘。10.3培训方式①线上：国家医学继续教育平台“输血安全”课程≥2学分；②线下：输血科每季度组织“模拟演练+OSCE考核”；③VR：使用××公司虚拟输血系统，模拟溶血反应抢救。10.4考核与授权理论≥85分、操作≥90分方可授予《输血资质电子证书》，有效期2年；未通过人员暂停输血医嘱权限，补考合格后方可恢复。第十一章监督与持续改进11.1质控指标①不合理用血率≤5%；②输血申请单填写规范率≥98%；③交叉配血错误率0；④输血不良反应报告率≥95%，漏报率≤1%；⑤血液报废率≤2%；⑥输血相关传染病发生率0。11.2PDCA循环Plan：每年1月制定年度改进主题，如“降低产科大量输血子宫切除率”；Do：实施多学科MDT、引入TEG快速凝血检测；Check：每月采集数据，使用Minitab作控制图；Act：标准化有效干预措施，纳入下一版SOP。11.3内部审核输血科每月自查，质控科每季度抽查，医院内审组