2025年肝胆胰腺疾病诊疗综合评估答案及解析

2025年肝胆胰腺疾病诊疗综合评估答案及解析一、单项选择题（每题1分，共30分）1.患者男，58岁，因“右上腹隐痛2月”就诊，超声提示肝右叶5cm低回声占位，边界清，AFP850ng/mL，最可能的病理类型是A.肝内胆管细胞癌B.肝细胞癌C.肝血管瘤D.转移性腺癌答案：B解析：AFP显著升高且单发>5cm占位，符合肝细胞癌（HCC）临床诊断标准（AASLD2022）。2.关于ChildPugh评分，下列哪项指标权重最高A.腹水B.白蛋白C.胆红素D.凝血酶原时间延长答案：C解析：胆红素>3mg/dL计3分，为单项最高分，对分层影响最大。3.急性胰腺炎发病48h内，提示重症化的实验室指标是A.血糖>11.1mmol/LB.血钙<1.75mmol/LC.CRP>150mg/LD.白细胞>16×10⁹/L答案：B解析：血钙<1.75mmol/L为2020亚特兰大分类“持续器官衰竭”危险信号，死亡率>50%。4.胆总管结石合并急性胆管炎，首选的影像学检查是A.腹部平片B.MRCPC.超声内镜D.增强CT答案：B解析：MRCP无创、敏感>95%，可显示结石大小、数目及上游扩张，优于CT。5.肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血，首次内镜下治疗推荐A.套扎B.硬化C.组织胶D.氩离子凝固答案：A解析：Meta分析显示套扎再出血率（14%）显著低于硬化（25%），并发症更少。6.胰腺神经内分泌肿瘤G2，Ki678%，首选治疗是A.观察B.胰体尾切除+脾切除C.靶向舒尼替尼D.奥曲肽LAR答案：B解析：局限性G2肿瘤仍推荐根治性切除，5年生存率>80%。7.肝移植术后1周，ALT1200U/L、TBil180μmol/L，最可能的诊断A.急性排斥B.肝动脉血栓C.胆漏D.保存损伤答案：B解析：肝动脉血栓（HAT）早期表现为暴发性肝坏死，需急诊血管造影+取栓或再移植。8.慢性乙型肝炎患者，HBVDNA2×10⁵IU/mL，ALT45U/L，肝硬度12kPa，治疗策略A.观察3月B.立即恩替卡韦C.肝穿后决定D.干扰素α答案：B解析：AASLD2022指南：DNA>2×10⁴IU/mL且纤维化≥F3即启动抗病毒，无需肝穿。9.胆道闭锁Kasai术后3月，胆红素仍120μmol/L，下一步A.再次KasaiB.等待肝移植C.口服熊去氧胆酸加量D.激素冲击答案：B解析：Kasai失败定义：术后3月TBil>100μmol/L，应尽早列入移植名单。10.胰头癌直径2cm，包绕肝总动脉>180°，无远处转移，分期A.T1N0M0B.T2N0M0C.T3N0M0D.T4N0M0答案：D解析：第8版AJCC：侵犯腹腔干/肝总动脉即T4，属局部进展期。11.肝局灶性结节增生（FNH）中央瘢痕的典型影像表现A.T1高信号B.动脉期周边强化C.延迟期瘢痕强化D.肝胆期低摄取答案：C解析：FNH瘢痕含胆管成分，延迟期呈渐进性强化，可与肝癌鉴别。12.急性胆囊炎行LC，术中Calot三角无法辨认，最安全处理A.逆行切除B.中转开腹C.胆囊次全切除D.胆道探查答案：C解析：困难胆囊“损伤控制”策略：次全切除保留后壁，避免胆管损伤。13.肝硬化患者突发意识模糊，血氨120μmol/L，首选降氨药物A.乳果糖灌肠B.利福昔明口服C.L鸟氨酸L门冬氨酸静滴D.支链氨基酸答案：C解析：LOLA静滴30g/d可快速降低血氨，改善脑水肿，优于单用乳果糖。14.胰腺假性囊肿>6cm，壁厚>5mm，出现腹痛，最佳治疗A.经皮引流B.内镜超声引导下透壁引流C.外科内引流D.观察答案：B解析：EUS引流成功率>90%，复发率<10%，优于外科及经皮。15.肝包虫囊直径10cm，WHOIWGE分型CE2，首选A.阿苯达唑单药B.PAIR+阿苯达唑C.根治性切除D.射频消融答案：B解析：CE2活动期囊内容物活跃，PAIR（穿刺抽吸注射高渗再抽吸）联合阿苯达唑可降低复发。16.胆总管下段癌，BismuthCorlette分型Ⅳ，最佳术式A.胰十二指肠切除B.肝门部胆管切除+左半肝切除C.肝移植D.姑息支架答案：B解析：Ⅳ型需联合大范围肝切除（右或左三叶）+尾叶切除+RO重建，5年生存率2040%。17.肝血管瘤>5cm，位于Ⅷ段，有症状，首选A.开腹切除B.腹腔镜切除C.经动脉栓塞D.射频消融答案：B解析：腹腔镜对Ⅷ段血管瘤可行，出血量<300mL，术后住院5d，优于TAE。18.急性胰腺炎CRRT指征，错误的是A.血肌酐>265μmol/LB.尿量<0.5mL/kg·h持续12hC.血钾>6.5mmol/LD.早期预防性CRRT答案：D解析：目前无证据支持早期预防性CRRT，仅用于合并急性肾损伤或严重电解质紊乱。19.原发性硬化性胆管炎（PSC）患者突发黄疸加重，MRCP示肝门狭窄，应警惕A.胆管癌B.胆总管结石C.药物性肝损D.自身免疫性胰腺炎答案：A解析：PSC终生胆管癌风险815%，肝门区进展性狭窄+CA199>100U/mL需活检。20.肝癌术后辅助免疫治疗，目前Ⅲ期阳性证据的方案A.阿替利珠单抗+贝伐珠单抗B.帕博利珠单抗单药C.度伐利尤单抗+奥拉帕利D.阿帕替尼答案：A解析：IMbrave050研究：阿替利珠+贝伐术后辅助，1年无复发生存率提高33%。21.胆囊息肉>1cm，合并胆囊结石，处理原则A.观察6月B.腹腔镜胆囊切除C.息肉局部切除D.EUSFNA答案：B解析：息肉>1cm+结石属恶性高危，LC可同时去除癌前病变。22.肝豆状核变性，青霉胺过敏，替代药物A.锌制剂B.曲恩汀C.二巯丙磺钠D.肝移植答案：B解析：曲恩汀为铜螯合剂，青霉胺过敏者首选，尿铜排泄率与青霉胺相当。23.胰瘘国际研究组（ISGPF）分级，C级胰瘘定义A.引流液淀粉酶>正常3倍，无症状B.需改变治疗但不需介入C.需再次手术或导致死亡D.住院延长>7d答案：C解析：C级胰瘘需再手术、器官衰竭或死亡，死亡率1030%。24.肝癌TACE术后4周，增强MRI示病灶周围2cm动脉期高强化，最可能A.残留肿瘤B.动脉门脉瘘C.炎性肉芽D.再生结节答案：A解析：肿瘤残留典型表现：动脉期高强化+门脉/延迟期洗脱，需二次TACE或消融。25.妊娠期急性胰腺炎，最常见病因A.高脂血症B.胆石症C.药物D.特发性答案：B解析：妊娠雌激素↑→胆固醇分泌↑→结石形成，胆石性胰腺炎占65%。26.肝移植术后乙肝再感染预防，最佳方案A.单用恩替卡韦B.乙肝免疫球蛋白单药C.恩替卡韦+低剂量HBIGD.疫苗+HBIG答案：C解析：联合方案5年HBV再感染率<5%，可停用HBIG或减至每月400IU。27.胆总管囊肿TodaniⅠ型，成人无症状，处理A.观察B.囊肿切除+RouxenYC.囊肿肠道内引流D.经内镜囊肿开窗答案：B解析：成人Ⅰ型恶变率1030%，完整切除+肝管空肠吻合为根治。28.肝门部胆管癌术前胆道引流，最佳方式A.PTCDB.ERCP+塑料支架C.ERCP+金属支架D.EUS引导肝内引流答案：C解析：金属支架通畅期>6月，减少术前胆管炎，提高RO切除率。29.急性胰腺炎合并胰腺坏死>30%，最佳营养策略A.早期肠内营养经鼻空肠B.TPNC.经胃喂养D.禁食7d答案：A解析：鼻空肠喂养降低感染坏死率（RR0.46），优于TPN及胃喂养。30.肝癌免疫治疗超进展，最常见分子标志A.EGFR突变B.MDM2扩增C.PDL1高表达D.TMB高答案：B解析：MDM2/4扩增与免疫超进展相关，发生率1015%，需停用免疫。二、多项选择题（每题2分，共20分）31.下列属于肝癌消融绝对禁忌证A.门脉主干癌栓B.肝外转移C.ChildPughC级D.肿瘤紧邻胆囊E.凝血酶原活动度30%答案：ABCE解析：紧邻胆囊为相对禁忌，可通过人工腹水隔离。32.急性胆源性胰腺炎行ERCP+EST指征A.胆总管结石合并胆管炎B.胆红素>5mg/dL持续24hC.预测重症胰腺炎D.胰腺坏死>50%E.胆总管>8mm无结石答案：AB解析：无胆管炎/梗阻时早期ERCP不改善预后，仅增加并发症。33.肝性脑病诱因包括A.便秘B.感染C.高蛋白饮食D.利尿过快E.碱中毒答案：ABCDE解析：碱中毒促使NH₃→NH₄⁺减少，血氨升高。34.胰腺癌新辅助化疗获益人群A.交界可切除B.局部进展C.体能状态ECOG2D.CA199>1000U/mLE.年龄>80岁答案：AB解析：ECOG2及高龄需个体化，CA199高非绝对禁忌。35.肝移植绝对禁忌证A.肝外恶性肿瘤B.活动性酒精滥用未戒6月C.严重肺动脉高压>50mmHgD.难治性休克E.既往腹部大手术答案：ABCD解析：腹部手术史为相对禁忌，可经充分评估。36.慢性胰腺炎外科指征A.顽固性疼痛B.胰头肿块疑恶C.胰管结石内镜失败D.假性囊肿感染E.体重下降>10%答案：ABCD解析：体重下降为手术结果而非指征。37.肝癌术后复发高危因素A.微血管侵犯B.肿瘤>5cmC.卫星结节D.切缘<1cmE.HBVDNA阴性答案：ABCD解析：HBVDNA阴性为保护因素。38.胆道出血三联征A.右上腹痛B.黄疸C.消化道出血D.发热E.胆囊肿大答案：ABC解析：Quincke三联征：痛、黄、血。39.肝血管瘤生长相关因素A.雌激素B.妊娠C.创伤D.乙肝感染E.血管生成因子答案：ABCE解析：乙肝与血管瘤无明确相关。40.急性胰腺炎出现腹腔间隔室综合征处理A.镇痛镇静B.胃肠减压C.经皮腹腔引流D.开腹减压E.肌松答案：ABCDE解析：阶梯式：保守→介入→手术。三、病例分析题（共50分）41.（15分）患者男，45岁，因“皮肤黄染10天”入院。既往HBsAg阳性20年，未抗病毒。查体：皮肤巩膜黄染，肝掌蜘蛛痣阳性，腹水征阳性。实验室：TBil260μmol/L，Alb28g/L，INR2.1，HBVDNA7logIU/mL，AFP1200ng/mL，增强CT：肝右叶12cm占位，门脉右支癌栓，腹水。（1）给出BCLC分期及依据（3分）（2）列出3种可延长生存的治疗方案并比较生存获益（6分）（3）若患者经济困难，仅能选一种全身治疗，推荐及理由（3分）（4）出现肝性脑病诱因排查需做哪些检查（3分）答案与解析：（1）BCLCC期：肿瘤>5cm+血管侵犯+ChildPughB（INR2.1，Alb28，TBil260→10分），PS01。（2）①阿替利珠+贝伐（IMbrave150）：OS19.2月；②仑伐替尼：OS13.6月；③TACE+仑伐：中位OS16.8月。免疫联合最优。（3）推荐仑伐替尼：医保覆盖，月费用<2000元，OS不劣于索拉非尼，耐受好。（4）血氨、血常规、尿常规、腹水常规+培养、电解质、血气、腹平片（排除便秘）、上消化道内镜（排除静脉曲张出血）。42.（15分）患者女，38岁，因“上腹痛伴呕吐36h”入院。血淀粉酶1800U/L，CT：胰腺弥漫性肿大，BalthazarC级，胆总管7mm，未见结石。既往类似发作2次，产后4月。血脂：甘油三酯18mmol/L，胆固醇正常。（1）病因诊断及依据（3分）（2）降脂治疗具体方案（药物、速度、目标）（4分）（3）何时考虑血浆置换（2分）（4）营养支持策略（3分）（5）出院后二级预防（3分）答案与解析：（1）高甘油三酯血症性胰腺炎：TG>11.3mmol/L且影像排除胆石。（2）胰岛素0.1U/kg·h静滴+5%葡萄糖维持血糖46mmol/L，联合肝素5000U皮下q8h，目标TG<5.6mmol/L；口服非诺贝特200mg/d出院维持。（3）TG>50mmol/L或持续>11.3mmol/L伴器官衰竭考虑血浆置换。（4）鼻空肠喂养，第3天开始，25kcal/kg·d，肽类配方，监测胃潴留<200mL。（5）低脂饮食<20g/d，减重，贝特类+ω3脂肪酸，定期血脂，避免雌激素避孕药。43.（20分）患者男，62岁，因“无痛性黄疸20天”入院。CA199850U/mL，CEA正常，增强CT：胰头3cm低密度肿块，包绕肠系膜上静脉>180°，与肝总动脉间隙清晰，无远处转移。体能状态ECOG1。（1）给出解剖学分类（交界可切除/局部进展）及依据（3分）（2）若拟新辅助治疗，列出优选方案及周期（3分）（3）新辅助后评估手段及时机（3分）（4）若转化成功，术式及血管重建策略（4分）（5）若术后病理ypT1N0，后续治疗（3分）（6）若新辅助后仍不可切除，局部治疗选择（4分）答案与解析：（1）交界可切除（BR）：仅包绕SMV>180°，未累及腹腔干、肝总动脉，符合NCCN2023标准。（2）mFOLFIRINOX×4周期（奥沙利铂85mg/m²，伊立替康180mg/m²，5FU2400mg/m²46hciv），或AG方案（白紫+吉西他滨）×6周。（3）第4周期后2周复查：增强CT+CA199，若肿瘤<1cm与SMV间隙恢复，即评估可切除。（4）胰十二指肠切除+SMV节段切除（3cm）+端端吻合，50Prolene连续缝合，备大隐静脉graft。（5）术后辅助mFOLFIRINOX×4周期，总OS54月。（6）不可切除可选：①立体定向放疗（SBRT40Gy/5fx）+序贯AG；②不可逆电穿孔（IRE）；③临床试验：KRASG12C抑制剂。四、影像读图题（共20分）44.（10分）图1：动脉期CT示肝右叶8cm不均匀强化，门脉期快速洗脱，可见假包膜；图2：T2WI中央瘢痕高信号，肝胆期病灶呈低信号，瘢痕延迟强化。（1）分别给出两种疾病诊断（4分）（2）列出鉴别要点（4分）（3）若患者AFP正常，下一步确诊手段（2分）答案：（1）图1：肝细胞癌；图2：肝局灶性结节增生（FNH）。（2）HCC：动脉期高强化+门脉洗脱+AFP↑；FNH：中央瘢痕、肝胆期等/高摄取、无包膜、AFP正常。（3）肝穿刺活检或GdEOBMRI肝胆期低信号+病理CD34染色。45.（10分）图3：MRCP示肝门胆管截断，肝内胆管“软藤样”扩张，胆囊萎缩；图4：冠状位T2胰头正常，胆总管下段未见结石。（1）最可能诊断（2分）（2）BismuthCorlette分型（2分）（3）若拟手术，术前胆道引流选择（左/右/双侧）