卫生院医保办核心制度

PAGE卫生院医保办核心制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保办管理，规范医保服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员合法权益，依据国家相关法律法规及医保政策，制定本核心制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院医保办全体工作人员及涉及医保服务的各科室、岗位。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规、医保政策及相关行业标准，依法依规开展医保工作。2.准确性原则：确保医保信息记录准确、医保费用结算无误，杜绝虚假申报、欺诈等行为。3.服务性原则：以参保人员为中心，提供优质、高效、便捷的医保服务，满足患者合理需求。4.监督性原则：建立健全医保监督机制，加强内部管理与外部监督，确保医保基金安全。二、医保办岗位职责（一）医保办主任职责1.全面负责医保办工作，制定工作计划与目标，并组织实施。2.贯彻执行医保政策法规，组织工作人员学习培训，确保政策落实到位。3.协调与上级医保部门、卫生院内部各科室的关系，及时解决医保工作中的问题。4.审核医保费用结算报表，分析医保运行情况，提出改进措施。5.负责医保办人员的考核、奖惩等管理工作。（二）医保审核员职责1.负责参保人员就医费用的审核工作，确保费用合理、合规、准确。2.依据医保目录及相关政策，对药品、诊疗项目、医疗服务设施等费用进行审核把关。3.核对医保报销信息，及时发现并纠正错误，防止医保基金流失。4.对审核中发现的问题及时与临床科室沟通，督促整改。5.协助医保办主任做好医保数据统计与分析工作。（三）医保信息管理员职责1.负责医保信息系统的日常维护与管理，确保系统稳定运行。2.及时准确录入、更新参保人员基本信息及医保数据。3.协助医保审核员进行费用结算，提供技术支持与数据查询服务。4.保障医保信息安全，防止信息泄露与滥用。5.对医保信息系统出现的故障及时处理，向上级汇报并记录相关情况。（四）医保政策宣传员职责1.向卫生院工作人员及参保患者宣传医保政策法规、报销流程、就医注意事项等。2.解答医保相关疑问，提供咨询服务，提高参保人员对医保政策的知晓率与满意度。3.收集参保人员对医保工作的意见与建议，及时反馈给医保办。4.协助组织医保政策培训与宣传活动，制作宣传资料。三、医保服务流程（一）参保患者就医登记1.患者持医保卡或有效身份证件到卫生院挂号处挂号，挂号人员将患者信息录入医保系统。2.挂号人员告知患者医保就医流程及注意事项。（二）就诊1.患者到相应科室就诊，医生根据病情进行诊断、治疗，开具医嘱。2.医生应严格掌握医保目录范围，合理用药、诊疗，避免超目录、超标准收费。（三）费用结算1.患者就诊结束后，科室护士站核对医嘱及费用明细，确认无误后将费用信息上传至医保系统。2.医保审核员对上传的费用进行审核，审核通过后生成结算清单。3.患者持结算清单到收费处结算，医保报销部分由医保系统与医保部门结算，患者自付部分由患者支付。（四）出院结算（针对住院患者）1.患者出院时，临床科室整理好病历资料，确认费用无误后办理出院手续。2.医保办对住院费用进行最终审核结算，结算完成后患者办理出院结算。四、医保费用审核制度（一）审核依据1.国家医保目录及相关政策文件。2.医保服务协议条款。3.卫生院内部医保管理规定。（二）审核内容1.药品费用审核：检查药品是否在医保目录内，药品剂型、规格、用量是否符合规定，有无超量、重复用药等情况。2.诊疗项目费用审核：核对诊疗项目是否属于医保支付范围，收费标准是否准确，诊疗过程是否合理必要。3.医疗服务设施费用审核：审查床位费、护理费、材料费等是否符合医保政策，有无不合理收费。4.病历资料审核：检查病历书写是否规范、完整，医嘱与收费是否一致，诊断与治疗是否相符。（三）审核流程1.科室提交费用结算申请，附相关病历资料。2.医保审核员接收申请后，按照审核内容进行逐一核对。3.对审核中发现的问题，审核员与科室沟通核实，要求科室提供说明或整改。4.审核通过的费用生成结算清单，审核不通过的费用记录问题并反馈科室。（四）审核结果处理1.对于审核通过的费用，按照医保结算流程进行结算。2.对于审核不通过的费用，科室应在规定时间内进行整改，重新提交审核。如科室对审核结果有异议，可申请复审。五、医保信息管理制度（一）信息系统管理1.专人负责医保信息系统的日常维护，包括服务器管理、软件升级、数据备份等。2.定期对信息系统进行安全检查，设置用户权限，防止信息泄露与非法访问。3.及时处理信息系统故障，确保医保业务正常开展，故障处理情况做好记录。（二）数据录入与维护1.严格按照医保部门要求准确录入参保人员基本信息、就医信息等。2.定期对医保数据进行核对与更新，确保数据的及时性、准确性与完整性。3.建立数据质量监控机制，对录入错误较多的数据进行分析整改。（三）信息安全保密1.医保办工作人员应严格遵守信息安全保密制度，不得泄露参保人员医保信息。2.对涉及医保信息的纸质与电子资料妥善保管，防止丢失与损坏。3.严禁在非工作用计算机上处理医保信息，严禁使用未经授权的移动存储设备。六、医保监督检查制度（一）内部监督1.医保办定期对医保服务质量、费用审核情况进行自查，发现问题及时整改。2.成立内部医保监督小组，对各科室医保工作进行不定期抽查，检查医保政策执行情况、服务规范情况等。3.建立医保工作考核机制，将医保工作纳入科室与个人绩效考核内容。（二）外部监督1.积极配合医保部门的监督检查，如实提供医保工作相关资料与数据。2.接受社会监督，设立举报投诉渠道，及时处理参保人员的举报投诉。3.根据医保部门反馈的问题，认真分析原因，制定整改措施并落实到位。（三）监督检查结果处理1.对内部监督检查中发现的问题，责令相关科室或人员限期整改，整改情况纳入考核。2.对外部监督检查中发现的问题，按照医保部门要求进行整改，并提交整改报告。3.对违反医保规定的行为，依据相关规定严肃处理，涉及违规金额的予以追回，并追究相关人员责任。七、医保培训制度（一）培训目标提高卫生院工作人员的医保政策水平、业务能力与服务意识，确保医保工作规范、高效开展。（二）培训内容1.医保政策法规解读，包括国家及地方医保政策、医保服务协议等。2.医保目录使用，药品、诊疗项目、医疗服务设施等医保目录内容及适用范围。3.医保服务流程与操作规范，挂号、就诊、费用结算、信息管理等环节的工作要求。4.医保审核要点与技巧，费用审核的标准、方法及常见问题处理。（三）培训方式1.定期组织集中培训，邀请医保专家或业务骨干进行授课。2.开展内部培训交流，由医保办工作人员分享经验与案例。3.利用网络平台提供在线学习资源，方便工作人员随时学习。（四）培训考核1.对参加培训的人员进行考核，考核方式包括考试、实际操作、撰写学习心得等。2.考核结果与个人绩效挂钩，未通过考核的人员进行补考或再次培训。八、医保投诉处理制度（一）投诉受理1.设立专门的医保投诉受理渠道，如电话、邮箱、意见箱等，并向社会公布。2.受理人员接到投诉后，详细记录投诉内容、投诉人信息等。（二）投诉调查1.及时对投诉事项进行调查核实，收集相关证据资料，包括病历、费用清单、医保系统记录等。2.与投诉人、相关科室及人员进行沟通了解情况。（三）投诉处理1.根据调查结果，如投诉属实，按照医保规