公共卫生病人随访制度

PAGE公共卫生病人随访制度一、总则（一）目的为加强公共卫生服务管理，规范病人随访工作，提高公共卫生服务质量，保障人民群众健康权益，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织开展的各类公共卫生服务项目中涉及的病人随访工作。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家相关法律法规以及行业标准，确保随访工作合法合规。2.科学规范原则：采用科学的方法和规范的流程，保证随访数据的准确性和可靠性。3.优质服务原则：以病人为中心，提供优质、高效、贴心的随访服务，增强病人满意度。4.信息保密原则：严格保护病人的个人隐私和信息安全，不得泄露病人的任何敏感信息。二、随访工作职责（一）随访团队组成1.随访医生：负责具体的病人随访工作，包括询问病情、进行健康指导等。2.护士：协助随访医生开展工作，如测量基本生命体征、发放健康教育资料等。3.公共卫生管理人员：负责随访工作的组织协调、质量控制以及数据统计分析等。（二）各成员职责1.随访医生职责按照随访计划，定期对病人进行随访，了解病人健康状况。详细记录随访信息，包括病人症状变化、用药情况、生活方式等。为病人提供针对性的健康指导，如疾病预防知识、康复建议等。及时解答病人提出的疑问，给予心理支持和安慰。2.护士职责配合随访医生，做好病人基本生命体征的测量工作，如血压测量、血糖检测等。协助发放健康教育宣传资料，确保病人能够正确理解和使用。对随访过程中发现的特殊情况，及时向随访医生反馈。3.公共卫生管理人员职责制定和完善随访工作计划和流程，确保随访工作有序开展。组织随访人员培训，提高随访团队业务水平。定期对随访工作进行质量检查，发现问题及时督促整改。负责随访数据的收集、整理、分析和上报，为公共卫生决策提供依据。三、随访对象与内容（一）随访对象1.患有高血压、糖尿病等慢性疾病的病人。2.严重精神障碍患者。3.06岁儿童。4.孕产妇。5.老年人。6.其他纳入公共卫生服务项目管理的重点人群。（二）随访内容1.慢性疾病患者随访内容疾病症状：询问病人近期疾病症状是否加重或缓解。用药情况：了解病人是否按时服药、药物不良反应等。生活方式：包括饮食、运动、吸烟、饮酒等情况。血压/血糖监测：测量血压、血糖值，评估控制情况。并发症：了解是否出现并发症及相关症状。2.严重精神障碍患者随访内容精神症状：观察患者精神状态，询问是否有幻觉、妄想、行为异常等。服药依从性：了解患者是否按时按量服药。社会功能：评估患者日常生活、工作、社交等方面的能力。康复情况：了解患者康复训练进展及效果。3.06岁儿童随访内容生长发育：测量身高、体重，评估生长发育指标是否正常。预防接种：核实疫苗接种情况，提醒未接种疫苗的儿童及时接种。健康状况：询问儿童近期健康状况，有无疾病症状。喂养与营养：了解儿童喂养方式及营养状况。4.孕产妇随访内容孕期情况：询问孕周、胎动情况、有无不适症状等。产前检查：了解产前检查结果，是否存在异常。生活方式：指导孕期饮食、运动、休息等生活注意事项。心理状态：关注孕产妇心理情绪变化，给予心理疏导。5.老年人随访内容健康状况：询问近期身体不适症状，进行简单的体格检查。生活方式：了解饮食、运动、睡眠、吸烟、饮酒等情况。慢性病情况：询问是否患有慢性疾病及控制情况。疫苗接种：提醒老年人接种流感疫苗、肺炎疫苗等。6.其他重点人群随访内容根据具体公共卫生服务项目要求，确定相应的随访内容，如传染病患者的病情跟踪、职业病患者的康复指导等。四、随访流程（一）随访准备1.制定随访计划：根据公共卫生服务项目要求和病人实际情况，制定详细的随访计划，明确随访时间、对象、内容等。2.人员安排：合理安排随访团队成员，确保随访工作顺利进行。3.物资准备：准备好随访所需的工具和资料，如血压计、血糖仪、健康教育宣传册等。（二）预约随访1.通过电话、短信、微信等方式提前与病人预约随访时间，告知病人随访的目的、内容和大致时间。2.对于行动不便或居住偏远的病人，可根据实际情况安排上门随访。（三）现场随访（以到病人家中随访为例）1.自我介绍：随访人员到达病人家中后，首先进行自我介绍，说明来意，取得病人信任。2.健康询问：按照随访内容，详细询问病人健康状况，认真倾听病人的回答，并做好记录。3.体格检查：根据需要，对病人进行相关的体格检查，如测量血压、血糖等。4.健康指导：针对病人存在的健康问题，给予个性化的健康指导，包括饮食、运动、用药、心理调节等方面。5.发放资料：向病人发放健康教育宣传资料，指导病人正确使用。6.记录信息：将随访过程中的各项信息准确记录在随访记录表中。（四）随访后处理1.整理资料：随访结束后，及时整理随访资料，确保资料完整、准确。2.数据分析：对随访数据进行分析，评估病人健康状况和公共卫生服务效果。3.问题反馈：对于随访过程中发现的问题，及时反馈给相关部门或人员，以便采取措施加以解决。4.跟踪随访：对于需要进一步跟踪的病人，确定下次随访时间，进行跟踪随访。五、随访质量控制（一）质量控制标准1.随访覆盖率：达到公共卫生服务项目要求的随访对象覆盖率。2.随访及时率：按照随访计划按时进行随访的比例。3.随访信息准确率：随访记录信息准确无误，无漏记、错记现象。4.健康指导有效率：病人能够理解并接受健康指导，健康行为得到改善。（二）质量控制措施1.定期培训：组织随访人员参加业务培训，提高随访技能和服务水平。2.现场督导：公共卫生管理人员定期到随访现场进行督导检查，及时发现和纠正问题。3.数据审核：对随访数据进行严格审核，确保数据质量。4.满意度调查：定期开展病人满意度调查，了解病人对随访服务的评价，针对存在的问题进行改进。六、随访信息管理（一）信息收集1.随访人员在随访过程中，认真收集病人的基本信息、健康状况、随访记录等。2.确保信息的真实性、完整性和准确性。（二）信息录入1.将收集到的随访信息及时录入公共卫生信息系统。2.录入人员要严格按照系统要求进行操作，确保信息录入规范、准确。（三）信息存储1.随访信息存储在安全可靠的服务器或数据库中，定期进行备份，防止数据丢失。2.严格限制访问权限，只有经过授权的人员才能访问随访信息。（四）信息查询与利用1.随访人员、公共卫生管理人员等可根据工作需要查询随访信息。2.利用随访信息进行数据分析和统计，为公共卫生决策、疾病防控、健康管理等提供依据。七、随访工作考核与奖惩（一）考核内容1.随访工作完成情况，包括随访覆盖率、及时率等。2.随访信息质量，如准确率、完整性等。3.健康指导效果，病人健康行为改善情况。4.病人满意度。（二）考核方式1.定期检查随访记录、信息系统数据等。2.开展病人满意度调查。3.现场观察随访工作开展情况。（三）奖惩措施1.对于随访工作表