村卫生室门诊报销制度

PAGE村卫生室门诊报销制度一、总则（一）目的为了规范村卫生室门诊报销管理，保障参合农民的基本医疗需求，提高村卫生室的服务质量和效率，根据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，结合本地区实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本地区内所有纳入新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）定点的村卫生室及其服务的参合农民。（三）基本原则1.保障参合农民基本医疗权益原则确保参合农民在村卫生室能够享受到合理、便捷、有效的门诊医疗服务，并按照规定获得相应的报销补偿。2.规范管理原则严格执行国家和地方关于新农合门诊报销的政策法规，规范报销流程、审核标准和资金管理，确保制度的公平、公正、公开。3.便民利民原则简化报销手续，方便参合农民就医报销，提高村卫生室的服务效率，最大程度地减轻参合农民的医疗费用负担。二、报销范围（一）药品费用1.参合农民在村卫生室就诊时，使用《国家基本药物目录》内的药品，按照规定予以报销。2.对于目录外但确因病情需要使用的药品，经村卫生室医生合理诊断并填写特殊用药申请单，报乡镇卫生院审核备案后，可纳入报销范围，但报销比例适当降低。（二）诊疗费用1.一般诊疗费：参合农民在村卫生室就诊时，享受新农合规定的一般诊疗费报销政策。一般诊疗费包括挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本。具体收费标准按照当地物价部门核定的标准执行。2.其他诊疗费用：如血常规、尿常规、大便常规、血糖、血压、体温、心电图、黑白B超等常规检查费用，以及针灸、推拿、拔罐等中医诊疗项目费用，按照规定纳入报销范围。（三）不予报销范围1.非新农合定点村卫生室发生的医疗费用。2.因打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通事故、医疗事故等有第三方责任的原因所发生的医疗费用。3.美容、整形、镶牙、配镜、助听器等非基本医疗服务费用。4.各类器官或组织移植的器官源或组织源费用。5.出国以及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用。6.未经批准在非定点医疗机构就诊的医疗费用。7.国家和地方规定的其他不予报销的费用。三、报销标准（一）药品报销比例1.《国家基本药物目录》内药品，按照[X]%的比例报销。2.经审核备案的目录外特殊用药，报销比例为[X]%。（二）诊疗费用报销比例1.一般诊疗费：按照[X]元/次的标准报销，参合农民个人只需支付[X]元。2.其他诊疗费用：按照[X]%的比例报销。（三）起付线和封顶线1.门诊报销设置起付线，每次就诊的起付线为[X]元。2.门诊报销实行年度累计封顶线，每人每年累计报销金额不超过[X]元。四、报销流程（一）就诊登记参合农民在村卫生室就诊时，村卫生室医生应认真核对患者的参合身份信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、参合证号等，并进行就诊登记，记录患者的基本信息、就诊日期、就诊科室、诊断结果、用药情况、诊疗项目等。（二）费用结算1.村卫生室医生根据患者的诊疗情况，按照收费标准准确计算医疗费用，并填写门诊收费票据。收费票据应注明药品名称、规格、数量、单价、诊疗项目名称、收费标准等详细信息。2.患者支付个人应承担的费用后，村卫生室医生在门诊收费票据上加盖收费专用章，并将报销联交给患者。（三）报销申请1.患者持门诊收费票据、参合证、身份证等相关材料，定期到村卫生室进行报销申请。村卫生室应指定专人负责受理报销申请，对患者提交的材料进行初审。2.初审人员应认真核对收费票据的真实性、完整性和准确性，检查报销材料是否齐全，报销范围和报销比例是否符合规定。对符合报销条件的，在门诊报销登记表上进行登记，并将报销材料整理成册。（四）审核结算1.村卫生室定期将整理好的报销材料报送乡镇卫生院新农合管理办公室进行审核。乡镇卫生院审核人员应按照报销政策和审核标准，对报销材料进行逐一审核，重点审核医疗服务的合理性、收费的合规性、报销范围和比例的准确性等。2.审核通过的报销材料，由乡镇卫生院新农合管理办公室汇总后，将报销金额录入新农合信息系统，并与财政部门进行结算。财政部门根据结算结果，将报销资金拨付到乡镇卫生院新农合基金专户。3.乡镇卫生院收到报销资金后，按照村卫生室上报的报销金额，将报销款拨付到村卫生室。村卫生室收到报销款后，应及时通知患者前来领取。五、报销管理（一）村卫生室职责1.严格执行新农合门诊报销制度，规范医疗服务行为，确保医疗质量和安全。2.认真做好就诊登记、费用结算和报销申请等工作，及时准确地向参合农民提供门诊报销服务。3.妥善保管门诊收费票据、报销材料等相关资料，以备核查。4.积极配合乡镇卫生院和相关部门的监督检查，如实提供有关情况和资料。（二）乡镇卫生院职责1.负责对村卫生室门诊报销工作进行指导和监督，定期组织业务培训，提高村卫生室工作人员的业务水平和服务能力。2.认真审核村卫生室上报的报销材料，确保报销信息的真实性、准确性和合规性。3.及时与财政部门进行结算，确保报销资金的及时足额拨付。4.建立健全门诊报销档案管理制度，妥善保管村卫生室上报的报销材料和相关报表。（三）监督检查1.卫生行政部门应加强对村卫生室门诊报销工作的监督检查，定期对村卫生室的报销情况进行抽查，发现问题及时督促整改。2.财政部门应加强对新农合基金的监管，确保基金安全运行，防止虚报、冒领等违规行为的发生。3.审计部门应定期对新农合门诊报销工作进行审计，确保报销制度的执行情况符合法律法规和政策要求。（四）违规处理1.对违反新农合门诊报销制度的村卫生室，视情节轻重给予警告、暂停报销资格、取消定点资格等处理，并追回违规报销的资金。2.对违反报销制度的参合农民，取消其本次报销资格，并按照相关规定进行处理。3.对在门诊报销工作中弄虚作假、贪污受贿等违法违规行为，依法追究相关人员的法律责任。六、信息管理（一）信息系统建设1.建立健全新农合门诊报销信息系统，实现村卫生室、乡镇卫生院、县级新农合管理机构之间的信息互联互通和实时共享。2.信息系统应具备就诊登记、费用结算、报销申请、审核结算、统计分析等功能，方便参合农民就医报销和各级管理部门的业务管理。（二）信息录入与维护1.村卫生室应及时准确地将参合农民的就诊信息录入新农合信息系统，确保信息的完整性和准确性。2.乡镇卫生院和县级新农合管理机构应定期对信息系统中的数据进行维护和更新，保证数据的时效性和可靠性。（三）信息安全管理1.加强新农合门诊报销信息系统的安全管理，采取防火墙、加密技术、用户认证等措施