质控手卫生制度

PAGE质控手卫生制度一、总则（一）目的为加强和规范手卫生管理，有效预防与控制医院感染，保障医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院全体工作人员、患者及陪护人员。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医务人员手卫生规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、手卫生的定义与重要性（一）定义手卫生是指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手是指用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒是指用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒是指外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。（二）重要性手卫生是预防和控制医院感染、保障患者和医务人员安全最重要、最简单、最经济的措施。通过加强手卫生管理，可以有效降低医院感染的发生率，提高医疗质量，保障患者的医疗安全。三、手卫生的管理职责（一）医院感染管理部门1.负责制定和完善手卫生管理制度，并监督制度的执行情况。2.定期组织对医务人员进行手卫生知识培训和考核，提高医务人员的手卫生意识和技能。3.对医院手卫生工作进行监测和评估，及时发现问题并提出改进措施。（二）医务部门1.将手卫生纳入医疗质量管理体系，与医疗质量考核挂钩。2.协调各科室之间的手卫生工作，确保手卫生措施的有效落实。（三）护理部门1.负责组织护理人员进行手卫生培训和考核，指导护理人员正确执行手卫生措施。2.监督护理人员在护理工作中手卫生的执行情况，及时纠正不规范行为。（四）后勤部门1.保障手卫生设施的正常供应和维护，确保洗手设施、手消毒剂等的充足和完好。2.负责对医院环境卫生进行清洁和消毒，减少环境对手的污染。（五）各科室1.科室负责人是本科室手卫生管理的第一责任人，负责组织本科室人员学习和执行手卫生制度。2.医务人员应严格遵守手卫生规范，在诊疗护理过程中正确执行手卫生措施。四、手卫生设施与用品（一）洗手设施1.医院应在各诊疗区域、病房、卫生间等场所配备足够数量的洗手设施，包括流动水、洗手液（肥皂）、干手用品（如一次性纸巾、干手器等）。2.洗手设施应保持完好，定期进行检查和维护，确保正常使用。（二）手消毒剂1.应根据不同的诊疗活动和风险程度，合理配备速干手消毒剂。2.手消毒剂应符合国家相关标准，具有良好的杀菌效果，对皮肤刺激性小。3.手消毒剂应放置在方便取用的位置，并有明显的标识。（三）手套1.根据不同的诊疗操作需要，选择合适的手套，如无菌手套、清洁手套等。2.手套应符合国家相关标准，具有良好的屏障性能。3.医务人员在进行侵入性操作时应佩戴手套，手套使用后应及时更换。五、手卫生的时机与方法（一）洗手时机1.直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2.接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3.穿脱隔离衣前后，摘手套后。4.进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5.接触患者周围环境及物品后。6.处理药物或配餐前。（二）洗手方法1.采用流动水洗手，使双手充分浸湿。2.取适量洗手液（肥皂），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3.认真揉搓双手至少15秒，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；必要时增加对手腕的清洗。4.在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。（三）卫生手消毒时机1.手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。2.在以下情况下，应先洗手，再进行卫生手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。（四）卫生手消毒方法1.取适量的速干手消毒剂于掌心。2.按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。（五）外科手消毒时机1.进行外科手术前。2.接触患者破损皮肤、黏膜之前。（六）外科手消毒方法1.洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。2.取适量的肥皂（皂液）或抗菌洗手液，按洗手方法认真揉搓双手、前臂和上臂下1/3，揉搓时间不少于3分钟。3.流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/三，冲洗时应注意避免水溅湿工作服。4.使用无菌巾擦干双手、前臂和上臂下1/三。5.取适量的外科手消毒剂，均匀涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/三，认真揉搓26分钟，直至消毒剂干燥。六、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门定期对手卫生情况进行监督检查，检查内容包括手卫生设施的配备与使用、医务人员手卫生的执行情况等。2.采用现场观察、抽查等方式进行监督检查，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。（二）考核评价1.将手卫生纳入医务人员绩效考核内容，定期对医务人员进行手卫生知识和技能考核。2.考核方法包括理论考试、实际操作考核等，考核结果与医务人员的绩效挂钩。3.对患者及陪护人员的手卫生情况进行调查和评价，了解其对手卫生知识的掌握程度和执行情况，及时进行宣传教育和指导。七、培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理部门应制定年度手卫生培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训计划应根据不同岗位、不同层次医务人员的需求进行制定，确保培训的针对性和有效性。（二）培训内容1.手卫生相关法律法规及行业标准。2.手卫生的定义、重要性和方法。3.手卫生在预防医院感染中的作用。4.不同诊疗活动中手卫生的时机和要求。（三）培训方式1.集中培训：定期组织医务人员进行集中培训，邀请专家进行授课，讲解手卫生知识和技能。2.现场演示：在临床科室进行现场演示，指导医务人员正确执行手卫生措施。3.视频培训：制作手卫生培训视频，通过医院内部网络、多媒体设备等进行播放，方便医务人员随时学习。4.案例分析：通过分析医院感染案例，让医务人员了解手卫生不到位可能导致的后果，增强手卫生意识。（四）教育宣传1.在医院内部通过宣传栏、宣传手册、电子显示屏等多种形式宣传手卫生知识，提高全体工作人员和患者的手卫生意识。2.对新入院患者及陪护人员进行手卫生宣传教育，发放宣传资料，讲解手卫生知识和方法，指导其正确执行手卫生措施。八、职业防护（一）手套的正确使用1.医务人员在进行诊疗操作时，应根据不同的操作需要选择合适的手套，并正确佩戴和摘除。2.佩戴手套前应检查手套的完整性，如有破损应及时更换。3.摘除手套后应及时洗手或进行手消毒。（二）其他防护措施1.在接触患者血液、体液、分泌物等时，应穿戴相应的防护用品，如隔离衣、口罩、护目镜等。2.防护用品使用后应按照规定进行处理，避免交叉感染。九、与患者及家属的沟通（一）宣传教育1.向患者及家属宣传手卫生的重要性，指导其正确执行手卫生措施，减少医院感染的发生。2.告知患者及家属在医院内应遵守手卫生制度，如在病房内保持良好的个人卫生习惯，勤洗手等。（二）鼓励参与