村卫生所医保制度

PAGE村卫生所医保制度一、总则（一）目的为加强村卫生所医保服务管理，规范医疗服务行为，保障参保人员合法权益，根据国家相关法律法规及医保政策规定，结合本村实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本村卫生所及其全体医护人员在为参保人员提供医疗服务过程中涉及医保相关业务的管理。（三）基本原则1.严格执行国家医保政策法规，确保医保基金合理使用、安全运行。2.以参保人员为中心，提供优质、高效、便捷的医保医疗服务。3.规范医疗行为，因病施治，合理检查、合理用药、合理收费。4.加强内部管理，建立健全医保管理制度和监督机制，确保医保工作有序开展。二、医保服务管理（一）人员管理1.村卫生所医护人员应熟悉医保政策法规，参加医保部门组织的业务培训，不断提高医保服务水平。2.明确专人负责医保工作，负责与医保部门沟通协调、医保信息系统操作、医保报销审核等工作。（二）服务流程1.参保人员就诊时，应主动出示有效身份证件和医保卡。2.医护人员应认真核对参保人员身份信息，确保人、证、卡一致。3.按照诊疗规范进行病史采集、体格检查、诊断、治疗等医疗服务，并详细记录病历。4.严格执行医保目录，使用医保目录内药品、诊疗项目和医疗服务设施。确因病情需要使用医保目录外药品、诊疗项目的，应事先告知参保人员，并经其签字同意。5.为参保人员提供门诊报销结算服务，及时准确上传医保报销信息，协助参保人员办理医保报销手续。（三）医疗质量管理1.建立健全医疗质量管理制度，加强医疗质量控制，确保医疗安全。2.定期对医护人员进行医疗质量培训，提高医疗服务质量。3.规范医疗文书书写，病历记录应真实、准确、完整、及时。三、医保费用结算管理（一）结算方式1.村卫生所与医保部门实行联网结算，通过医保信息系统实时上传医保报销数据，医保部门定期与村卫生所进行费用结算。2.对于未实现联网结算的情况，村卫生所应按照医保部门规定的结算周期和方式，及时报送医保报销资料，办理手工结算。（二）费用审核1.村卫生所应建立医保费用审核制度，对医保报销费用进行初审。审核内容包括参保人员身份信息、就医凭证、诊疗项目、药品使用、收费标准等。2.医保部门定期对村卫生所医保报销费用进行复审，对审核发现的问题及时反馈村卫生所，并督促其整改。（三）费用支付1.经医保部门审核通过的医保报销费用，医保部门按照规定的结算周期和方式及时支付给村卫生所。2.村卫生所应按照医保部门要求，妥善保管医保报销凭证和相关资料，以备核查。四、医保目录管理（一）药品目录管理1.严格执行国家医保药品目录，不得使用目录外药品进行医保报销。2.建立药品采购管理制度，优先采购医保目录内药品，确保药品供应。3.定期对药品库存进行盘点，确保药品账实相符。（二）诊疗项目目录管理1.按照医保部门规定的诊疗项目目录提供医疗服务，不得擅自新增或变更诊疗项目。2.对于医保目录内诊疗项目，应严格按照规定的收费标准收费。（三）医疗服务设施目录管理1.规范使用医保目录内医疗服务设施，为参保人员提供必要的医疗服务条件。2.定期对医疗服务设施进行维护和更新，确保其正常运行。五、医保信息管理（一）信息系统建设1.配备必要的医保信息系统设备，确保医保信息系统正常运行。2.按照医保部门要求，及时更新医保信息系统软件和数据，保证信息的准确性和及时性。（二）信息安全管理1.建立医保信息安全管理制度，加强信息安全防护，防止医保信息泄露。2.对医保信息系统操作人员进行权限管理，严格控制信息访问和使用权限。3.定期对医保信息系统进行安全检查和维护，及时发现和处理安全隐患。（三）信息查询与统计1.为参保人员提供医保信息查询服务，方便其了解医保报销情况和个人账户余额等信息。2.定期对医保业务数据进行统计分析，为医保管理决策提供依据。六、医保监督管理（一）内部监督1.村卫生所应建立内部医保监督机制，定期对医保工作进行自查自纠，发现问题及时整改。2.设立举报投诉电话和邮箱，接受参保人员和社会监督。对举报投诉事项应及时调查处理，并将处理结果反馈举报人。（二）外部监督1.接受医保部门的监督检查，积极配合医保部门开展工作。对医保部门提出的整改意见，应认真落实，及时整改到位。2.主动接受社会各界的监督，不断改进医保服务质量。七、医保违规处理（一）违规行为界定1.下列行为属于医保违规行为：挂床住院、分解住院等骗取医保基金行为。虚开、多开药品、诊疗项目等骗取医保报销行为。未按规定使用医保目录内药品、诊疗项目和医疗服务设施行为。伪造、篡改病历等医疗文书骗取医保报销行为。其他违反医保政策法规的行为。（二）处理措施1.对于发现的医保违规行为,医保部门将根据情节轻重，按照相关规定给予以下处理：责令限期整改。追回违规报销的医保基金。暂停医保服务协议，限期整改，整改合格后恢复医保服务。解除医保服务协议，取消医保定点资格。2.对于村卫生所医护