卫生部查对制度

PAGE卫生部查对制度一、总则（一）目的为确保医疗行为的准确性和安全性，防止医疗差错事故的发生，保障患者的医疗质量和安全，特制定本查对制度。（二）适用范围本制度适用于卫生部直属及下属各级各类医疗机构，包括医院、卫生院、社区卫生服务中心等从事医疗服务活动的工作人员。（三）基本原则1.严格执行原则：全体医务人员必须严格遵守本查对制度，在医疗活动的各个环节认真履行查对职责。2.双人核对原则：涉及关键医疗行为和重要医疗信息时，应实行双人核对，确保准确无误。3.及时反馈原则：发现查对过程中存在的问题或疑问，应及时反馈并进行纠正，不得隐瞒或延误。二、医嘱查对（一）开具医嘱查对1.医生开具医嘱时，应仔细核对患者姓名、性别、年龄、床号、诊断等信息，确保与病历一致。2.医嘱内容应清晰、准确、完整，包括药物名称、剂量、用法、用药时间等。严禁使用不规范的缩写或代号，避免因书写不清导致的差错。3.开具医嘱后，医生应再次核对医嘱内容，确认无误后签字。（二）医嘱转抄与核对1.护士在转抄医嘱时，必须严格按照医嘱原始记录进行准确转抄，不得擅自更改。转抄后应核对患者信息、医嘱内容，并在医嘱单上签字。2.每日必须进行医嘱核对，由主班护士负责。核对时应将打印的医嘱单与电脑系统中的医嘱进行逐一核对，包括医嘱的开立、停止时间，药物的名称、剂量、用法等。3.核对过程中如发现疑问，应及时与开具医嘱的医生沟通，核实无误后方可执行。如遇医嘱调整或变更，应重新核对并签字确认。（三）医嘱执行查对1.护士执行医嘱前，应再次核对患者信息、医嘱内容，确保准确无误。执行后应在医嘱执行单上签字，并注明执行时间。2.对于需双人核对的医嘱，如输血、特殊用药等，必须由两名护士共同核对患者信息、医嘱内容及相关物品，无误后方可执行。3.在执行医嘱过程中，如发现医嘱存在明显错误或疑问，护士应立即停止执行，并及时向医生提出，不得盲目执行。医生应重新评估医嘱，进行必要的修改或调整。三、药品查对（一）药品采购查对1.采购人员在采购药品时，应严格审核药品供应商的资质，确保其具有合法的经营许可证和药品质量保证体系。2.核对所采购药品的名称、规格、剂型、数量、生产厂家、批准文号等信息，确保与采购计划一致。同时，检查药品的包装、标签、说明书是否符合规定，有无破损、变质等情况。3.采购药品到货后，验收人员应按照采购合同和相关标准进行验收。核对药品的名称、规格、数量、质量等，检查药品的检验报告、合格证等文件是否齐全。对验收合格的药品，应办理入库手续；对不合格药品，应及时与供应商联系，进行退换或处理。（二）药品储存查对1.药品仓库管理人员应按照药品的储存条件，将药品分类存放于相应的仓库区域。定期检查药品的储存环境，包括温度、湿度、通风等，确保药品质量不受影响。2.在药品出入库时，仓库管理人员应认真核对药品的名称、规格、数量、批次等信息，确保账物相符。同时，检查药品的外观质量，如发现药品有变质、过期等情况，应及时清理并记录。3.每月应对库存药品进行盘点，核对药品的实际数量与账目记录是否一致。盘点过程中如发现差异，应及时查明原因，并进行相应的处理。（三）药品调配查对1.药房工作人员在调配药品时，应严格按照处方或医嘱进行操作。首先核对患者姓名、性别、年龄、处方或医嘱内容等信息，确认无误后再进行药品调配。2.调配过程中，仔细核对药品的名称、规格、剂型、数量等，确保与处方或医嘱一致。同时，检查药品的质量，如发现药品有变色、异味、浑浊等异常情况，不得调配发放。3.调配完成后，再次核对调配的药品与处方或医嘱是否相符，并在包装上标明患者姓名、用法、用量等信息。由另一名药师进行复核，复核无误后方可发放给患者。（四）药品使用查对1.护士在给患者使用药品前，必须严格执行“三查七对”制度。即操作前查、操作中查、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间。核对患者信息无误后，方可给患者用药。2.在使用药品过程中，密切观察患者的反应，如出现异常情况，应立即停止用药，并及时报告医生进行处理。3.使用后的药品包装，应保留至规定时间，以备必要时核查。四、输血查对（一）输血申请查对1.医生在申请输血时，应详细填写输血申请单，包括患者姓名、性别、年龄、床号、诊断、输血原因、输血成分、血量等信息。确保申请单内容准确、完整，并签字确认。2.护士接到输血申请单后，应核对患者信息、申请单内容，并与患者或其家属进行沟通，确认输血的必要性和患者的意愿。同时，检查患者的血型、血常规等相关检验报告，为输血做好准备。（二）输血前查对1.输血前必须由两名医护人员共同核对患者信息，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果等。核对患者手腕带信息与输血申请单、血袋标签一致。2.检查血袋的完整性，有无破损、渗漏等情况。查看血液的外观，如颜色、透明度、有无凝块等，确保血液质量正常。3.核对输血装置，检查输血器的型号、有效期等，确保其性能良好。同时，将输血器与血袋连接，排尽空气，再次核对患者信息和输血信息。（三）输血过程查对1.在输血过程中，医护人员应密切观察患者的反应，如有无发热、寒战、皮疹、呼吸困难等输血不良反应。输血速度应根据患者的病情和耐受程度进行调整，一般开始速度较慢，观察15分钟后无不良反应再适当加快。2.每袋血液输注完毕后，应再次核对患者信息、血袋标签及输血记录，确认无误后更换下一袋血液继续输注。3.输血过程中如出现异常情况，应立即停止输血，保持静脉通路通畅，及时报告医生进行处理。同时，保留未输完的血液及输血器，以备检验。（四）输血后查对1.输血结束后，医护人员应再次核对患者信息、输血记录及血袋标签，确认输血过程无误。2.观察患者输血后的反应，如生命体征、有无不适等情况，并做好记录。3.将输血后的血袋送回血库，按照规定进行保存和处理，以备必要时核查。五、手术查对（一）手术前查对1.手术医生、麻醉医生、护士在手术前，应共同核对患者的姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、手术名称、手术部位等信息。确保手术信息准确无误，并在手术安全核查表上签字确认。2.护士应协助患者做好术前准备，如核对患者的皮肤准备情况、胃肠道准备情况、各种检查检验报告是否齐全等。同时，检查患者身上的贵重物品、假牙等是否取下妥善保管。3.手术医生应再次确认手术部位，并在患者手术部位做好标记。与患者或其家属进行沟通，告知手术风险和注意事项，取得患者或其家属的理解和同意，并签字确认。（二）手术中查对1.手术开始前，手术医生、麻醉医生、护士应再次核对患者信息及手术部位，确认无误后开始手术。2.手术过程中，严格执行无菌操作原则，确保手术器械、敷料等物品的使用准确无误。手术医生应及时告知护士手术进展情况及所需物品，护士应认真核对并准确提供。3.术中如需输血、用药等，应严格按照相应的查对制度进行操作。输血时应核对患者信息、血型、交叉配血试验结果等；用药时应核对药品名称、剂量、用法等。4.手术过程中如发现患者信息或手术部位有误，应立即停止手术，进行核对和纠正。不得擅自更改手术方案或手术部位。（三）手术后查对1.手术结束后，手术医生、麻醉医生、护士应共同核对患者的姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位、术中出血情况、输血输液情况、引流管情况等信息。确保手术过程顺利，患者情况清楚。2.护士应检查患者的伤口敷料是否包扎完好，各种引流管是否通畅、固定妥善，并做好记录。同时，与麻醉医生共同护送患者回病房，与病房护士做好交接工作。3.手术医生应向病房护士详细交代患者的手术情况、术后注意事项等，并在术后医嘱单上准确记录手术相关信息。病房护士应认真核对接收患者的信息，确保交接无误。六、标本查对（一）标本采集查对1.医护人员在采集标本时，应严格核对患者的姓名、性别、年龄、床号、住院号等信息，确认无误后再进行采集。2.根据不同的标本类型，按照正确的采集方法和要求进行操作。采集过程中应注意防止标本污染、混淆，确保标本的质量。3.采集完毕后，在标本容器上准确标明患者信息、标本类型、采集时间等，并及时送检。同时，在护理记录单或检验申请单上记录标本采集情况。（二）标本送检查对1.标本送检人员在接收标本时，应核对标本容器上的患者信息、标本类型、采集时间等与送检申请单是否一致。确认无误后，在标本交接本上签字接收。2.检查标本的包装是否完好，有无渗漏、破损等情况。对于不符合要求的标本，应及时与采集人员沟通，重新采集或采取相应的处理措施。3.按照规定的时间和流程，将标本及时送至检验科或相关检查科室。在送检过程中，应确保标本的安全和完整，避免标本丢失或损坏。（三）标本检验查对1.检验科工作人员在接收标本时，应再次核对标本信息与检验申请单是否一致。确认无误后，对标本进行编号、登记，并按照检验项目进行检测。2.检验过程中，严格按照操作规程进行操作，确保检验结果的准确性。对检验结果进行审核时，应核对患者信息、检验项目、检验结果等，如有疑问应及时复查或与临床科室沟通。3.检验报告发出前，应由专人对检验报告进行核对，确保报告内容准确、完整。核对无误后，加盖检验报告专用章，发放给临床科室。（四）标本保存查对1.对于需要保存的标本，应按照规定的条件和时间进行保存。保存过程中应定期检查标本的状态，如有无变质、损坏等情况。2.标本保存记录应详细、准确，包括标本类型、保存时间、保存条件、保存地点等信息。便于查询和追溯标本的保存情况。3.标本保存期满后，应按照相关规定进行处理，不得随意丢弃。处理过程中应做好记录，并确保处理符合环保要求。七、诊疗操作查对（一）注射、输液查对1.护士在进行注射、输液操作前，应严格执行“三查七对”制度。核对患者姓名、性别、年龄、床号、诊断、药物名称、剂量、浓度、用法、时间等信息。2.检查药物的质量，有无变色、浑浊、沉淀、过期等情况。同时，检查注射器、输液器的包装、有效期等，确保其性能良好。3.在注射、输液过程中，密切观察患者的反应，如有无疼痛、肿胀、发热、呼吸困难等情况。根据患者的病情和耐受程度调整输液速度，确保输液安全。4.操作完毕后，再次核对患者信息和所用药物，确认无误后整理用物，并在护理记录单上记录操作情况。（二）换药查对1.换药前，护士应核对患者的姓名、床号、伤口情况等信息。向患者解释换药的目的和过程，取得患者的配合。2.换药时，严格遵守无菌操作原则，认真观察伤口的愈合情况，如有无红肿、渗液、异味等。根据伤口情况选择合适的敷料进行更换，确保换药效果。3.换药后，再次核对患者信息和伤口情况，告知患者伤口护理的注意事项。在护理记录单上详细记录换药时间、伤口情况、所用敷料等信息。（三）各种穿刺操作查对1.进行穿刺操作前，医护人员应核对患者的姓名、性别、年龄、床号、诊断等信息。向患者解释穿刺的目的、方法和注意事项，取得患者的同意。2.检查穿刺部位的皮肤情况，选择合适的穿刺点和穿刺针。同时，准备好穿刺所需的物品和急救药品，确保穿刺操作安全顺利。3.穿刺过程中，严格遵守操作规程，密切观察患者的反应。如出现异常情况，应立即停止操作，并采取相应的处理措施。4.穿刺成功后，妥善固定穿刺针或导管，观察有无出血、渗液等情况。告知患者穿刺后的注意事项，并在护理记录单上记录穿刺时间、部位、结果等信息。八、护理查对（一）医嘱执行单查对1.护士每班应认真核对医嘱执行单，包括医嘱的开立、停止时间，执行护士签名等信息。确保医嘱执行单的准确性和完整性。2.检查医嘱执行单上的各项执行记录，如药物的使用时间、剂量、用法，护理操作的执行情况等。核对执行记录与医嘱内容是否一致，如有不符应及时查明原因并纠正。3.每日对医嘱执行单进行整理和归档保存，以备查阅和追溯。（二）护理记录查对1.护士应及时、准确地记录患者的护理情况，包括生命体征、病情变化、护理措施、出入量等信息。记录应字迹清晰、内容完整、时间准确。2.每班护士应对前一班的护理记录进行核对，检查记录内容是否符合患者实际情况，有无遗漏或错误。如发现问题应及时与责任护士沟通，进行补充或修改。3.护士长定期对护理记录进行检查和指导，确保护理记录的质量。护理记录应作为医疗文件的重要组成部分，妥善保存，以备医疗纠纷等情况时查阅。（三）患者身份识别查对1.在进行各项护理操作前，护士必须严格核对患者的身份信息。采用至少两种方式进行身份识别，可以通过核对患者手腕带信息、询问患者姓名等方式确认患者身份。2.对意识不清、语言障碍等特殊患者，应采取特殊的身份识别方法，如与家属确认、查看患者病历等。确保在任何情况下都能准确识别患者身份，避免差错。3.在护理工作中，应加强对患者身份识别的宣传和教育