医疗场所卫生管理制度

PAGE医疗场所卫生管理制度一、总则（一）目的为加强医疗场所卫生管理，预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗服务质量，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有医疗场所，包括门诊、急诊、病房、手术室、检验科、药剂科、供应室等科室及区域。（三）基本原则1.依法管理原则：严格遵守国家有关医疗卫生的法律法规、规章和标准，依法开展卫生管理工作。2.预防为主原则：强化预防意识，采取有效措施，预防医院感染的发生，降低医疗风险。3.全员参与原则：全体医务人员、后勤保障人员等共同参与，各负其责，确保卫生管理工作的落实。4.持续改进原则：不断总结经验，查找问题，持续改进卫生管理工作，提高管理水平。二、卫生管理组织与职责（一）卫生管理委员会成立医院卫生管理委员会，由医院主要领导担任主任，各相关职能部门负责人为成员。其职责如下：1.全面领导医院卫生管理工作，制定卫生管理工作方针、政策和目标。2.审议和决策重大卫生管理事项，协调解决工作中的重大问题。3.定期对医院卫生管理工作进行检查、评估和指导，推动工作持续改进。（二）职能部门职责1.医院感染管理部门负责制定医院感染管理工作计划和制度，并组织实施。开展医院感染监测、调查、分析和报告，及时发现和控制医院感染流行趋势。对医务人员进行医院感染预防与控制知识培训和考核，指导临床科室做好医院感染防控工作。参与医院新建、改建、扩建项目的卫生学评价，提出卫生管理方面的意见和建议。2.医务部门负责协调临床科室之间的医疗工作，确保医疗活动符合卫生管理要求。组织医务人员学习和执行卫生管理相关制度，规范医疗行为，减少医源性感染的发生。对医疗纠纷中涉及卫生管理的问题进行调查和处理，提出改进措施。3.护理部门负责护理人员的卫生管理培训，提高护理人员的无菌操作技能和感染防控意识。督促护理人员严格执行护理操作规程，做好病房、手术室等区域的清洁、消毒和隔离工作。参与医院感染监测和防控工作，对护理工作中的感染防控问题及时进行整改。4.后勤保障部门负责医院基础设施的维护和管理，确保水、电、气等供应正常，环境卫生达标。提供合格的消毒用品、防护用品等物资，保障卫生管理工作的物资需求。负责医疗废物的收集、转运和处理，严格按照相关规定进行管理，防止环境污染。5.药剂部门负责药品的储存、保管和发放，确保药品质量安全，防止药品污染。指导临床合理用药，避免因不合理用药导致的药物不良反应和医院感染。参与医院感染防控工作，对抗菌药物的使用进行监测和管理。（三）科室卫生管理小组各临床科室、医技科室成立科室卫生管理小组，由科室主任担任组长，护士长及相关人员为成员。其职责如下：1.负责本科室卫生管理工作的组织实施，制定本科室卫生管理具体措施并落实。2.对本科室医务人员进行卫生管理知识培训，督促医务人员遵守卫生管理制度。3.定期检查本科室的环境卫生、消毒隔离、医疗废物管理等工作，发现问题及时整改。4.配合医院感染管理部门开展本科室的医院感染监测工作，及时报告医院感染病例。三、环境卫生管理（一）医院环境布局1.医院建筑布局应合理，符合医院感染防控要求，做到洁污分开、功能分区明确。2.门诊、急诊应设有挂号、候诊、诊疗、收费、药房等区域，布局应方便患者就诊，减少交叉感染风险。3.病房应根据不同病情和护理要求进行分区，分为普通病房、隔离病房等，隔离病房应设置独立的卫生间、通风设施等。4.手术室、产房、重症监护室等重点科室应设置在相对独立的区域，有严格的门禁管理，减少人员流动和交叉感染。（二）清洁与消毒1.医院应制定环境卫生清洁制度，明确清洁范围、频次和标准。地面、墙壁、门窗等应定期清洁，保持清洁、无污垢、无灰尘。诊疗桌椅、检查设备等表面应每天擦拭消毒，遇污染时及时清洁消毒。病房的床单、被套、枕套等应定期更换，保持清洁卫生。2.消毒工作应严格按照相关规范执行，根据不同的消毒对象选择合适的消毒方法和消毒剂。空气消毒可采用紫外线照射、空气净化器等方法，定期进行。医疗器械、器具等应根据其危险性进行分类消毒，如高度危险性物品应采用灭菌方法处理，中度危险性物品应采用高水平消毒方法处理。物体表面消毒可采用擦拭、浸泡等方法，消毒剂浓度应符合要求。3.加强对清洁消毒工作的监督检查，定期对消毒效果进行监测，确保消毒质量。（三）医疗废物管理1.医疗废物分类收集，严格按照《医疗废物分类目录》进行分类，不得混放。2.医疗废物应使用专用包装袋、利器盒等进行收集，包装袋应防渗漏、防锐器穿透，利器盒应密闭，防止医疗废物泄漏。3.医疗废物收集后应及时转运至暂存处，暂存时间不得超过2天。暂存处应符合卫生要求，有明显的警示标识，防止非工作人员接触。4.医疗废物应由有资质的单位进行集中处置，转运过程中应严格遵守相关规定，防止二次污染。5.建立医疗废物登记制度，详细记录医疗废物的来源、种类、重量、去向等信息，登记资料至少保存3年。（四）污水处理1.医院应建设污水处理设施，确保污水达标排放。2.污水处理设施应正常运行，定期进行维护和检测，保证污水处理效果。3.加强对污水排放的监测，按照环保要求定期向环保部门报送监测数据。4.对医院污水中可能存在的病原体进行消毒处理，防止传染病传播。四、人员卫生管理（一）医务人员卫生要求1.医务人员应严格遵守无菌操作规程，在进行诊疗操作时应戴帽子、口罩、手套等，必要时穿隔离衣。2.保持手卫生，严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液后等均应洗手或使用速干手消毒剂消毒。3.定期进行健康体检，并按照规定接种疫苗，如乙肝疫苗、流感疫苗等。4.患有传染性疾病的医务人员应及时报告，暂停直接接触患者的工作，待治愈后经医院评估合格方可恢复工作。（二）患者卫生管理1.对患者进行卫生知识宣传教育，指导患者保持良好的个人卫生习惯，如勤洗手、勤换衣等。2.对感染性疾病患者应采取隔离措施，防止交叉感染。根据病情和病原体的传播途径，采取相应的隔离方式，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。3.对患者的衣物、被服等进行定期更换和消毒，保持清洁。（三）探视人员卫生管理1.探视人员应遵守医院的探视制度，在规定时间内探视患者。2.探视人员进入病房前应洗手，必要时戴口罩，遵守病房的卫生管理规定。3.限制探视人数，减少人员流动对病房环境卫生的影响。五、医疗用品与设备卫生管理（一）医疗器械与器具管理1.医疗器械与器具应严格按照国家相关规定进行采购，选择具有资质的生产企业和产品，确保产品质量安全。2.医疗器械与器具应建立采购、验收、储存、发放、使用、维护、报废等管理制度，详细记录每个环节的信息。3.对医疗器械与器具进行定期清洁、消毒和保养，确保其性能完好，符合使用要求。4.对植入性医疗器械应进行严格的质量追溯，记录其来源、型号、规格、使用时间、患者信息等，确保可追溯性。（二）一次性医疗用品管理1.一次性医疗用品应从合法渠道采购，索取相关资质证明文件。2.一次性医疗用品应严格按照规定进行验收，检查产品的包装、标识、有效期等，确保质量合格。3.一次性医疗用品应专柜储存，分类摆放，保持清洁、干燥，防止污染。4.使用后的一次性医疗用品应按照医疗废物管理规定进行处理，不得重复使用。5.建立一次性医疗用品使用登记制度，记录使用日期、产品名称、规格、数量、患者信息等，登记资料至少保存3年。（三）设备设施卫生管理1.医院的各类设备设施应定期进行清洁、维护和保养，确保其正常运行和卫生状况良好。2.对重点设备设施，如手术室的手术设备、重症监护室的监护设备等，应制定专门的维护保养计划，定期进行性能检测和校准。3.设备设施的清洁消毒应符合相关规范，防止因设备设施污染导致医院感染。4.对设备设施的维修和更换应及时记录，建立设备档案，便于管理和追溯。六、消毒隔离管理（一）消毒隔离制度1.医院应制定消毒隔离制度，明确消毒隔离的原则、方法、程序和要求。2.根据不同科室、不同操作的风险程度，采取相应的消毒隔离措施，如手术室、产房等应严格执行无菌操作，普通病房应做好日常的清洁消毒和隔离工作。3.加强对消毒隔离工作的培训和监督检查，确保医务人员掌握消毒隔离知识和技能，严格遵守消毒隔离制度。（二）隔离区域管理1.设立专门的隔离区域，如隔离病房、隔离门诊等，并有明显的标识。2.隔离区域应配备必要的防护用品、消毒设备和通风设施等，确保隔离效果。3.进入隔离区域的人员应严格遵守隔离规定，做好个人防护，防止交叉感染。4.对隔离区域的患者应进行专人护理，按照规定进行诊疗操作，产生的医疗废物应按照医疗废物管理规定进行处理。（三）多重耐药菌感染防控1.加强对多重耐药菌感染的监测，及时发现、报告和处置多重耐药菌感染病例。2.对多重耐药菌感染患者或定植患者应采取隔离措施，在病历、床头卡等显著位置标识，提醒医务人员注意。3.严格执行手卫生、无菌操作等措施，防止多重耐药菌的传播。4.对多重耐药菌感染患者使用后的医疗器械、器具等应进行严格的清洁消毒，防止交叉感染。七、感染监测与报告（一）医院感染监测1.医院应建立医院感染监测制度，对医院感染病例进行主动监测和目标性监测。2.监测内容包括医院感染发病率、感染部位、病原体种类、抗菌药物使用情况等。3.采用多种监测方法，如病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等，全面了解医院感染发生情况。4.定期对监测数据进行分析，及时发现医院感染的危险因素和流行趋势，为制定防控措施提供依据。（二）报告与处置1.临床科室发现医院感染病例后应及时报告医院感染管理部门，报告内容包括患者基本信息、感染时间、感染部位、临床表现、病原体检测结果等。2.医院感染管理部门接到报告后应立即进行调查、核实，并采取相应的控制措施，防止感染的进一步传播。3.对于医院感染暴发事件，应按照相关规定及时报告当地卫生行政部门和疾病预防控制机构，并积极配合进行调查和处置。4.定期对医院感染监测与报告工作进行总结和评估，不断完善监测报告流程和方法，提高工作质量。八、培训与教育（一）培训计划1.制定卫生管理培训计划，根据不同岗位和人员需求，确定培训内容和培训方式。2.培训内容包括法律法规、医院感染防控知识、卫生管理制度、消毒技术规范、医疗废物管理等。3.培训方式可采用集中授课、现场演示、网络培训、案例分析等多种形式，提高培训效果。（二）培训实施1.定期组织医务人员、后勤保障人员等参加卫生管理培训，确保培训覆盖率达到100%。2.对新入职人员应进行岗前卫生管理培训，使其熟悉医院卫生管理要求和工作流程。3.加强对重点科室、重点岗位人员的培训，如手术室、重症监护室等科室的医务人员，提高其感染防控意识和技能。4.培训结束后应进行考核，考核结果与个人绩效挂钩，激励医务人员积极参加培训，提高业务水平。（三）教育宣传1.开展卫生管理知识宣传教育活动，通过医院内部宣传栏、网站、微信公众号等多种渠道，向医务人员、患者及家属宣传卫生管理知识和重要性。2.定期举办卫生管理知识讲座和咨询活动，提高医务人员和患者的卫生意识和自我保护能力。3.对患者进行健康教育，指导患者正确认识医院感染，配合医院做好防控工作，如遵守探视制度、保持良好的个人卫生等。九、监督与考核（一）监督检查1.医院卫生管理委员会定期对医院卫生管理工作进行全面检查，对发现的问题及时提出整改意见。2.医院感染管理部门、医务部门、护理部门、后勤保障部门等职能部门按照各自职责，定期对相关科室的卫生管理工作进行专项检查，督促科室落实卫生管理制度。3.加强对卫生管理工作的日常监督，对违反卫生管理制度的行