卫生门诊登记管理制度

PAGE卫生门诊登记管理制度一、总则（一）目的为加强卫生门诊管理，规范门诊登记工作，提高医疗服务质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和行业标准，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本卫生门诊全体工作人员及所有门诊诊疗活动的登记管理。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家有关医疗卫生法律法规、规章和诊疗规范，确保门诊登记工作合法合规。2.准确完整原则：保证登记信息的真实性、准确性、完整性，为医疗决策、医疗质量控制、医疗安全管理等提供可靠依据。3.及时高效原则：及时进行门诊登记，提高工作效率，减少患者等待时间，保障门诊诊疗工作顺畅进行。4.保密安全原则：保护患者隐私，确保登记信息安全，防止信息泄露。二、门诊登记工作流程（一）患者挂号登记1.患者或家属在挂号窗口或自助挂号设备处办理挂号手续，提供有效身份证件（身份证、医保卡等）。2.挂号工作人员根据患者提供的信息，准确录入挂号系统，包括患者姓名、性别、年龄、联系方式、挂号科室、挂号医生等。3.打印挂号凭证给患者，告知患者就诊科室、就诊时间及注意事项。（二）就诊信息登记1.患者持挂号凭证到相应科室候诊，科室护士在患者候诊时，对患者基本信息进行再次核对，并将患者引导至医生诊室。2.医生在接诊患者时，在门诊病历上详细记录患者的症状、体征、既往史、过敏史、诊疗经过等信息，并在电子病历系统中同步录入。3.对于需要进行检查、检验的患者，医生开具检查、检验申请单，详细填写患者基本信息、检查项目、检查目的等，并签名确认。（三）检查检验登记1.检查、检验科室工作人员接收检查、检验申请单后，首先核对申请单信息与患者身份信息是否一致。2.在检查、检验系统中准确录入患者基本信息、检查项目、检查时间、申请医生等信息，并打印检查、检验条码或标签给患者。3.按照检查、检验流程安排患者进行相应检查、检验，检查、检验完成后，及时记录检查、检验结果，并在系统中标记报告状态。（四）治疗信息登记1.对于需要进行治疗的患者，医生开具治疗医嘱，包括治疗项目、治疗时间、治疗频次、治疗剂量等信息，并签名确认。2.护士根据治疗医嘱，在护理记录单上记录患者的治疗情况，包括治疗时间、治疗效果、患者反应等，并在治疗执行系统中录入相关信息，确保治疗医嘱准确执行。（五）出院（转院）登记1.患者出院或转院时，医生在病历上书写出院小结或转院记录，总结患者住院期间的诊疗经过、治疗效果、出院医嘱等信息，并签名确认。2.护士核对患者出院带药、出院手续办理情况等，在出院登记本上记录患者出院时间、出院诊断、出院医嘱等信息，并与患者或家属进行出院指导。3.医院信息管理部门将患者的住院病历、检查检验报告等资料进行整理归档，同时更新患者门诊信息，确保患者信息的连续性和完整性。三、门诊登记信息内容及要求（一）患者基本信息1.姓名：患者真实姓名，确保准确无误。2.性别：患者的生理性别。3.年龄：患者实际年龄，精确到岁。4.联系方式：患者常用手机号码或固定电话号码，以便紧急情况下联系。5.身份证号码：患者有效身份证件号码，用于身份识别和医保结算等。6.地址：患者常住地址，包括省、市、区、街道、门牌号等。（二）挂号信息1.挂号科室：患者就诊的具体科室。2.挂号医生：为患者提供诊疗服务的医生姓名。3.挂号时间：患者办理挂号手续的具体时间。4.挂号类别：如普通号、专家号、急诊号等。（三）就诊信息1.症状：患者就诊时所描述的主要不适症状，应详细记录。2.体征：医生通过体格检查发现的异常体征，如体温、血压、心率、呼吸、肝脾大小等。3.既往史：患者过去患过的疾病，包括疾病名称、患病时间、治疗情况等多方面信息。4.过敏史：患者对药物、食物、环境等物质的过敏情况，明确过敏原及过敏反应表现。5.诊疗经过：包括本次就诊前的检查、治疗情况，以及本次就诊过程中已采取的诊疗措施等。（四）检查检验信息1.检查检验项目：具体的检查检验名称，如血常规、尿常规、B超、CT等。2.检查检验时间：实际进行检查检验的时间。3.检查检验结果：详细记录检查检验所获得的数据和结论，如血常规各项指标数值、B超检查所见图像描述、CT诊断意见等。（五）治疗信息1.治疗项目：包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等具体治疗手段。2.治疗时间：开始治疗的时间及治疗持续时间。3.治疗频次：如每日一次、每周三次等。4.治疗剂量：药物治疗时的用药剂量，手术治疗的相关操作细节等。（六）出院（转院）信息1.出院（转院）时间：患者实际出院或转院的日期。2.出院诊断：综合患者住院期间的检查、检验及诊疗情况，得出的最终诊断结果。3.出院医嘱：医生对患者出院后饮食、休息、用药、康复锻炼、复诊时间等方面的嘱咐。（七）信息记录要求1.所有登记信息应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰、工整，不得涂改。如有错误需要更正，应在原错误信息上划双横线，在其上方书写正确信息，并由修改人签名确认。2.电子病历系统录入的信息应与纸质病历记录一致，确保信息的准确性和完整性。录入人员应严格按照系统操作规范进行录入，避免误操作。3.对于患者口述的信息，工作人员应认真倾听，如有疑问及时与患者沟通确认，确保记录准确。对于重要信息，如过敏史、重大疾病史等，应让患者或家属签字确认。四、门诊登记信息的审核与管理（一）审核人员职责1.科室负责人：负责对本科室门诊登记信息的准确性、完整性进行定期审核，重点审核诊疗过程记录、检查检验申请及结果等信息，确保医疗质量。2.医院信息管理部门工作人员：负责对全院门诊登记信息进行技术审核，检查信息录入的规范性、系统数据的准确性等，保障信息系统正常运行。3.医疗质量管理部门工作人员：对门诊登记信息进行质量审核，重点关注诊疗行为的合理性、医疗安全隐患等方面，促进医疗质量持续改进。（二）审核内容1.基本信息审核：检查患者姓名、性别、年龄、联系方式、身份证号码等基本信息是否准确无误，与患者实际情况相符。2.挂号信息审核：核对挂号科室、挂号医生、挂号时间、挂号类别等信息是否正确，有无错挂、漏挂等情况。3.就诊信息审核：审查症状、体征、既往史、过敏史、诊疗经过等记录是否详细、完整，逻辑是否清晰，诊断是否明确。4.检查检验信息审核：检查检查检验项目是否合理，申请时间与实际检查检验时间是否相符，结果记录是否准确、规范，报告是否及时发放。5.治疗信息审核：查看治疗项目、治疗时间、治疗频次、治疗剂量等信息是否合理，治疗医嘱执行情况是否良好，有无潜在医疗风险。6.出院（转院）信息审核：确认出院（转院）时间、出院诊断、出院医嘱等信息是否准确，出院手续办理是否齐全。（三）审核频率1.科室负责人每周至少对本科室门诊登记信息进行一次全面审核。2.医院信息管理部门工作人员每日对门诊登记信息的系统录入情况进行实时监控，每月进行一次系统数据的全面清查。3.医疗质量管理部门工作人员每月随机抽取一定比例的门诊登记信息进行质量审核，每季度进行一次全院门诊登记信息的质量分析。（四）问题处理1.对于审核中发现的信息错误或不完整情况，审核人员应及时通知相关工作人员进行更正或补充。相关工作人员应在接到通知后24小时内完成信息修改，并将修改情况反馈给审核人员。2.如发现诊疗行为存在不合理或医疗安全隐患等问题，审核人员应及时与相关科室及医生沟通，提出整改意见。科室应针对问题进行分析整改，并将整改情况书面报告医疗质量管理部门。3.对于多次出现信息错误或诊疗质量问题的科室和个人，医院将进行全院通报批评，并按照医院相关规定进行相应处罚。（五）信息存储与保密1.门诊登记信息应妥善存储，纸质病历按照病历管理规定进行归档保存，保存期限按照国家相关法律法规执行。电子病历数据应定期备份，存储在安全可靠的服务器上，防止数据丢失。2.严格遵守患者隐私保护规定，未经患者书面同意，任何单位和个人不得擅自泄露患者门诊登记信息。工作人员在工作中应妥善保管患者信息，防止信息泄露事件发生。如因工作需要查阅患者信息，应严格履行审批手续，并在规定范围内使用。五、门诊登记设备与系统管理（一）挂号设备管理1.挂号窗口应配备必要的办公设备，如电脑、打印机、读卡器等，确保设备正常运行。2.定期对挂号设备进行维护保养，清洁设备表面，检查设备性能，及时更换损坏的零部件。每季度对挂号设备进行一次全面检查，确保设备处于良好工作状态。3.挂号设备出现故障时，应及时通知医院设备维修部门进行维修。维修期间，应采取临时应急措施，如设置备用挂号窗口或使用自助挂号设备等,确保挂号工作不受影响。（二）电子病历系统管理1.医院信息管理部门负责电子病历系统的日常维护和管理，确保系统稳定运行，数据安全可靠。2.定期对电子病历系统进行软件升级和数据备份，及时修复系统漏洞，保障系统功能的正常使用。每周进行一次系统数据备份，每月进行一次系统软件升级。3.加强对电子病历系统用户权限的管理，根据工作人员的岗位职责设定相应的操作权限，防止未经授权的人员访问和修改患者信息。4.建立电子病历系统故障应急预案，当系统出现故障时，应立即启动应急预案，采取应急措施，如切换到备用系统、手工记录信息等，确保门诊诊疗工作的连续性。同时，及时通知系统维护人员进行抢修，尽快恢复系统正常运行。（三）检查检验设备及系统管理1.检查检验科室应配备齐全的检查检验设备，并确保设备定期校准和维护，保证检查检验结果的准确性。2.检查检验设备操作人员应经过专业培训，熟悉设备操作流程和性能，严格按照操作规程进行操作。3.检查检验信息系统应与医院信息系统实现无缝对接，确保检查检验申请、结果录入等信息的及时准确传输。4.建立检查检验设备故障应急预案，设备出现故障时，应及时启动应急预案，优先安排紧急检查检验项目，确保患者得到及时救治。同时，尽快通知设备维修部门进行维修，恢复设备正常运行。六、人员培训与考核（一）培训内容1.法律法规培训：组织工作人员学习国家有关医疗卫生法律法规、规章，如《医疗机构管理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》等，增强法律意识，规范门诊登记工作。2.业务知识培训：包括门诊登记工作流程、信息内容及要求、设备与系统操作等方面的培训，提高工作人员的业务水平和操作技能。3.职业道德培训：加强工作人员职业道德教育，培养敬业精神、责任心和服务意识，树立良好的职业形象。（二）培训方式1.定期集中培训：每月组织一次全院性的门诊登记管理培训，邀请专家进行授课，讲解法律法规、业务知识等内容。2.科室内部培训：各科室每周自行组织内部培训，由科室负责人或业务骨干对本科室工作人员进行业务操作培训和工作经验交流。3.在线学习：利用医院内部网络平台，提供门诊登记管理相关的学习资料和视频课程，方便工作人员随时进行自主学习。（三）考核方式1.定期考核：每季度对工作人员进行一次门诊登记管理知识和技能考核，考核内容包括法律法规、业务知识、操作技能等方面。2.不定期抽查：医院管理部门不定期对工作人员的门诊登记工作进行抽查，检查登记信息的准确性、完整性和规范性等，将抽查结果纳入考核范围。3.实践操作考核：针对挂号、信息录入、设备操作等关键环节，进行实践操作考核，检验工作人员的实际操作能力。（四）考核结果应用1.将考核结果与工作人员的绩效挂钩，对于考核成绩优秀的工作人员给予表彰和奖励，如绩效加分、评选优秀员工等。2.对于考核不合格的工作人员，进行补考或针对性培训。如补考仍不合格，将按照医院相关规定进行岗位调整或处罚。七、监督与检查（一）内部监督1.医院成立门诊登记管理监督小组，由医院管理部门、医疗质量管理部门、纪检监察部门等人员组成，负责对门诊登记管理工作进行定期监督检查。2.监督小组每月至少开展一次门诊登记管理专项检查，检查内容包括登记信息质量、