上海医保卫生约谈制度

PAGE上海医保卫生约谈制度一、总则（一）目的为加强上海医保卫生行业管理，规范医保卫生服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，提高医疗服务质量，特制定本约谈制度。（二）适用范围本制度适用于上海市行政区域内所有医保定点医疗机构、医保定点零售药店以及相关医保卫生从业人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格依据国家和上海市有关医保、卫生法律法规、政策及行业标准进行约谈。2.客观公正原则：以事实为依据，对医保卫生服务中存在的问题进行客观分析和公正处理。3.教育与惩戒相结合原则：通过约谈，既对违规行为进行严肃批评教育，又依法依规给予相应惩戒，促使被约谈对象整改问题，规范行为。二、约谈主体与对象（一）约谈主体上海市医保部门会同卫生健康部门作为约谈主体，负责组织实施医保卫生约谈工作。（二）约谈对象1.医保定点医疗机构及其主要负责人、医保办负责人、相关科室负责人和涉及违规行为的医务人员。2.医保定点零售药店及其主要负责人、医保管理人员和涉及违规行为的工作人员。三、约谈情形（一）医保基金使用违规1.虚构医药服务项目、分解住院、挂床住院、串换药品、诊疗项目、医用耗材等骗取医保基金。2.超医保支付范围、超医保限定支付标准结算医保费用。3.重复收费、超标准收费、分解收费等违规收费行为。（二）医疗服务质量问题1.诊疗行为不规范，如过度医疗、不合理用药、不合理检查检验等，影响患者安全和医疗效果。2.违反医疗质量管理相关规定，导致医疗纠纷频发，严重影响医院声誉。（三）医保服务管理问题1.医保信息系统管理不善，导致医保数据不准确、不完整，影响医保结算等工作。2.医保政策宣传不到位，参保人员对医保政策知晓度低，影响参保人员权益享受。3.未按规定配备医保管理人员或医保管理人员履职不到位。（四）其他违反医保卫生法律法规及政策行为1.拒绝、阻挠医保部门或卫生健康部门监督检查，提供虚假资料。2.违反医保医师管理规定，如未按规定签署医保服务协议等。四、约谈程序（一）约谈准备1.收集证据：通过日常监督检查、医保智能监控系统、投诉举报等渠道，收集被约谈对象存在问题的相关证据，包括病历、费用清单、医保结算数据、检查检验报告等。2.确定约谈人员：根据问题性质和严重程度，确定由医保部门和卫生健康部门相关工作人员组成约谈小组，明确主谈人。3.发出约谈通知：提前[X]个工作日向被约谈对象发出《医保卫生约谈通知书》，告知约谈事由、时间、地点、参加人员等信息。（二）约谈实施1.开场介绍：约谈小组主谈人介绍约谈目的、依据和约谈程序，宣布约谈纪律。2.情况通报：主谈人向被约谈对象通报收集到的问题证据，要求其对存在的问题进行确认或说明情况。3.陈述申辩：被约谈对象就存在的问题进行陈述和申辩，可提供相关证据和材料。4.询问交流：约谈小组针对被约谈对象的陈述申辩进行询问，进一步了解情况，核实问题细节。5.提出要求：约谈小组根据问题情况，向被约谈对象提出整改要求，明确整改期限和整改目标。整改要求应具体、可操作，包括加强内部管理、完善制度流程、加强人员培训、退还违规费用等。6.记录签字：约谈过程中，安排专人做好约谈记录，记录内容应包括约谈时间、地点、参加人员、约谈内容、被约谈对象陈述申辩情况等。约谈结束后，约谈记录交被约谈对象核对无误后签字确认。（三）约谈后续跟踪1.整改报告：被约谈对象应在约谈结束后[X]个工作日内，向约谈主体提交书面整改报告，报告整改措施、整改期限、整改责任人以及整改成效等情况。2.整改监督：约谈主体对被约谈对象的整改情况进行跟踪监督，可通过实地检查、数据核查、查阅资料等方式，了解整改落实情况。3.复查评估：在整改期限届满后，约谈主体对被约谈对象的整改情况进行复查评估。如整改到位，解除约谈；如整改不到位，根据情节轻重，依法依规进一步处理，如再次约谈、暂停医保服务、行政处罚等。五、约谈结果运用（一）内部管理1.被约谈对象应将约谈情况及整改要求传达至本单位全体员工，组织学习培训，引以为戒，防止类似问题再次发生。2.医疗机构应将医保卫生约谈情况纳入内部绩效考核体系，对涉及违规行为的科室和个人进行相应扣分，与绩效奖金、职称晋升、岗位聘任等挂钩。（二）社会公示对于存在严重违规行为且拒不整改或整改不力的医保定点医疗机构和零售药店，约谈主体可通过官方网站、媒体等渠道向社会公示其违规行为及处理情况，以起到警示作用，维护医保基金安全和医疗市场秩序。（三）行业监管医保部门和卫生健康部门将医保卫生约谈情况作为加强行业监管的重要依据，针对约谈中发现的普遍性、倾向性问题，及时完善相关政策制度和监管措施，堵塞管理漏洞，提升医保卫生行业整体管理水平。六、保密规定（一）信息保密约谈主体及其工作人员应对约谈过程中涉及的被约谈对象商业秘密、个人隐私等信息予以保密，不得泄露给无关人员。（二）资料保管约谈过程中形成的各类资料，如约谈通知书、约谈记录、整改报告等，应妥善保管，按照档案管理规定进行归档，