村卫生室诊疗登记制度

PAGE村卫生室诊疗登记制度一、总则（一）目的为加强村卫生室诊疗工作的规范化管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，特制定本诊疗登记制度。（二）适用范围本制度适用于本村卫生室所有诊疗活动的登记管理。（三）依据本制度依据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等相关法律法规及医疗卫生行业标准制定。二、诊疗登记内容（一）门诊登记1.基本信息患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式、家庭住址等。就诊日期、就诊时间、挂号序号。2.症状及诊断患者主述症状、现病史、既往史、过敏史等。医生初步诊断结果，若为复诊患者，记录复诊诊断及病情变化情况。3.治疗措施所采用的治疗方法，如药物治疗（药品名称、剂量、用法）、物理治疗、手术治疗（如有）等。开具的检查检验申请单内容，包括检查项目、检验项目等。4.收费记录各项诊疗服务的收费明细，包括药品费、检查费、治疗费、挂号费等。（二）急诊登记1.急诊情况记录详细记录急诊患者的发病时间、病情表现、到达卫生室时间。采取的紧急救治措施，如心肺复苏、止血包扎、吸氧等操作过程及用药情况。2.转诊记录若急诊患者需要转诊至上级医疗机构，记录转诊时间、转诊医院、转诊原因及患者去向等信息。（三）住院登记（如有住院服务）1.住院患者基本信息同门诊登记的患者基本信息内容，并补充患者医保类型、住院号等。2.入院记录患者入院原因、入院时生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、神志状态等。医生对患者病情的综合评估及初步诊断。3.病程记录每日记录患者病情变化、治疗效果、医嘱调整情况等。上级医生查房意见及处理措施。4.护理记录护士对患者护理情况的记录，包括生命体征监测、出入量记录、护理措施执行情况等。5.手术记录（如有手术）手术名称、手术时间、手术过程情况、术中用药及输血情况等。术后患者恢复情况记录。6.出院记录患者出院时的病情总结，包括治疗效果、出院医嘱等。患者出院时间、出院带药情况。（四）药品管理登记1.药品采购登记记录药品采购日期、药品名称、规格、剂型、数量、生产厂家、供应商名称及联系方式等。采购药品的验收情况，包括药品质量、包装、有效期等检查结果。2.药品库存登记每日对药品库存进行盘点，记录库存药品的名称、规格、剂型、数量、批次、有效期等信息。药品出入库记录，详细记录药品的领用、发放、退回等情况，包括领用日期、领用人、发放数量、用途等。3.药品不良反应登记记录患者使用药品后出现的不良反应情况，包括不良反应发生时间、症状表现、处理措施、转归情况等。对可疑药品不良反应事件进行及时报告，并跟踪处理结果。（五）医疗器械使用登记1.医疗器械基本信息记录医疗器械的名称、型号、规格、购置日期、生产厂家、使用科室等信息。2.使用记录每次使用医疗器械时，记录使用日期、使用时间、使用人员、使用目的、使用过程情况、设备运行状态等。医疗器械的维护保养记录，包括维护保养日期、保养内容、维修记录（如有维修）等。三、登记流程（一）信息采集1.医生在诊疗过程中，按照诊疗登记内容要求，及时、准确地采集患者相关信息。2.护士在护理工作中，负责采集患者的护理相关信息，并协助医生完成部分诊疗登记工作。3.药房工作人员在药品管理过程中，负责记录药品采购、库存及不良反应登记等信息。4.医疗器械管理人员负责医疗器械使用及维护保养登记信息的记录。（二）登记填写1.各岗位工作人员按照规定的格式和内容，认真填写诊疗登记相关表格或记录簿。2.填写内容应字迹清晰、准确无误，不得随意涂改。如有错误需要更正，应在原记录上划双线，在旁边填写正确内容，并签名注明更正日期。（三）审核与归档1.每日诊疗工作结束后，由卫生室负责人对当日的诊疗登记内容进行审核。2.审核内容包括信息的完整性、准确性、规范性等，发现问题及时通知相关工作人员进行更正。3.审核无误后，将诊疗登记资料进行分类归档，妥善保存。门诊登记、急诊登记、住院登记等资料应分别装订成册，药品管理登记和医疗器械使用登记资料可按类别存放于专用文件柜中。四、登记资料保管与查阅（一）保管期限1.门诊登记、急诊登记、住院登记等诊疗记录资料保存期限不得少于15年。2.药品管理登记和医疗器械使用登记资料保存期限不得少于5年。（二）保管要求1.设立专门的资料保管室或档案柜，确保登记资料存放安全，防止资料丢失、损坏、受潮、霉变等情况发生。2.资料保管室应具备防火、防盗、防潮、防虫等设施，保持室内清洁、干燥、通风良好。3.按照年份、类别等对登记资料进行有序排列，便于查找和管理。（三）查阅规定1.因医疗、教学、科研等工作需要查阅诊疗登记资料的，需填写查阅申请表，注明查阅目的、查阅内容、查阅时间等信息。2.申请表经卫生室负责人批准后，方可查阅相关资料。查阅时应在指定地点进行，查阅人员不得擅自将资料带出保管室或进行复制、拍照等操作，确需复制的，应另行申请并经批准。3.查阅结束后，查阅人员应及时将资料归还保管人员，并在查阅登记表上签名确认查阅情况。五、监督与考核（一）监督检查1.卫生室负责人定期对诊疗登记制度的执行情况进行监督检查，每月至少进行一次全面检查，重点检查登记内容的完整性、准确性、及时性以及资料保管情况等。2.可邀请上级卫生行政部门或专业机构对本村卫生室诊疗登记工作进行不定期抽查，对发现的问题及时督促整改。（二）考核办法1.将诊疗登记制度执行情况纳入卫生室工作人员绩效考核内容，设定合理的考核指标和分值。2.考核指标包括登记信息准确性、资料归档及时性、查阅申请规范等方面。对在诊疗登记工作中表现优秀的工作人员给予适当奖励，对违反制度规定的工作人员进行批评教育，并根据情节轻重扣减相应