卫生系统明察暗访制度

PAGE卫生系统明察暗访制度一、总则（一）目的为加强卫生系统管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量和服务水平，保障患者权益，特制定本明察暗访制度。本制度旨在通过定期或不定期的明察暗访活动，及时发现和解决卫生系统存在的问题，促进卫生事业健康发展。（二）适用范围本制度适用于卫生系统内各级各类医疗卫生机构，包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等。（三）基本原则1.依法依规原则：明察暗访活动必须严格遵守国家法律法规和卫生行业标准，确保检查结果的合法性和公正性。2.客观公正原则：检查人员应秉持客观、公正的态度，如实记录和反映被检查单位的情况，避免主观偏见和人为干扰。3.问题导向原则：以发现问题、解决问题为出发点，重点关注医疗质量、医疗安全、服务态度、行风建设等方面存在的突出问题，及时督促整改。4.持续改进原则：通过明察暗访，总结经验教训，不断完善卫生系统管理制度和工作流程，推动卫生事业持续健康发展。二、明察暗访组织与实施（一）组织架构成立卫生系统明察暗访工作领导小组，由卫生行政部门主要领导担任组长，分管领导担任副组长，相关职能科室负责人为成员。领导小组负责统筹协调明察暗访工作，制定工作计划，审定检查结果，研究解决工作中存在的重大问题。在领导小组下设明察暗访工作办公室，负责明察暗访的具体组织实施。办公室设在卫生行政部门的相关职能科室，配备专人负责日常工作。（二）人员组成明察暗访人员由卫生行政部门工作人员、医疗卫生机构管理人员、专业技术人员等组成。检查人员应具备相应的专业知识和工作经验，熟悉医疗卫生行业法律法规和标准规范，遵守职业道德，保守工作秘密。（三）实施方式1.定期明察暗访：按照既定的工作计划，定期对医疗卫生机构进行全面检查。检查周期根据实际情况确定，一般为每季度或每半年开展一次。2.不定期明察暗访：根据工作需要，针对群众反映强烈的热点问题、重点领域或突发事件，随时组织开展明察暗访。3.专项明察暗访：围绕特定的主题或任务，如医疗质量提升年活动、行风建设专项整治等，开展专项明察暗访，深入查找存在的问题，推动工作落实。（四）工作流程1.制定方案：明察暗访工作办公室根据工作安排，制定详细的明察暗访工作方案，明确检查目的、范围、内容、方法、人员分工等。2.组织培训：对参与明察暗访的人员进行培训，使其熟悉检查标准和工作流程，掌握检查方法和技巧，确保检查工作的质量和效果。3.实施检查：检查人员按照工作方案，采取听取汇报、查阅资料、实地查看、问卷调查、现场访谈等方式，对被检查单位进行全面细致的检查。检查过程中，要认真做好记录，收集相关证据资料。4.汇总分析：检查结束后，检查人员及时对检查情况进行汇总分析，梳理存在的问题，形成检查报告。报告内容应包括检查基本情况、发现的问题、原因分析、整改建议等。5.反馈通报：明察暗访工作办公室将检查报告提交领导小组审定后，及时向被检查单位反馈检查结果，并在全系统进行通报。对存在问题较多、情节严重的单位，要进行重点通报批评。6.督促整改：被检查单位要针对检查中发现的问题，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人和整改期限，认真组织整改。卫生行政部门要对整改情况进行跟踪督促，确保问题得到有效解决。7.复查验收：整改期限届满后，卫生行政部门组织对被检查单位的整改情况进行复查验收。对整改不到位的单位，要责令继续整改，并视情节轻重给予相应的处理。三、明察暗访内容（一）医疗质量1.医疗核心制度执行情况：检查医疗机构是否严格执行首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救、手术分级管理、术前讨论、死亡病例讨论等医疗核心制度。2.病历书写质量：查看病历书写是否规范、及时、完整，是否准确反映患者病情变化和诊疗过程，医嘱与病历记录是否一致，病历内涵质量是否符合要求。3.医疗技术临床应用管理：检查医疗机构是否按照规定开展医疗技术临床应用，是否对新技术、新项目进行严格的审核和备案，是否存在违规开展限制类技术的情况。4.护理质量：评估护理人员配备是否合理，护理服务是否规范，护理记录是否准确，基础护理、专科护理措施是否落实到位，患者满意度是否达标。5.医院感染管理：检查医院感染管理制度是否健全，防控措施是否落实，重点科室、重点部位的医院感染防控是否到位，消毒隔离、无菌操作、医疗废物管理等是否符合要求。（二）医疗安全1.医疗风险防范：查看医疗机构是否建立健全医疗风险评估和预警机制，是否对高风险科室、高风险环节进行重点监控，是否制定应急预案并定期演练。2.药品和医疗器械管理：检查药品和医疗器械的采购、储存、使用是否规范，是否严格执行进货查验、索证索票等制度，是否存在过期、变质、失效药品和不合格医疗器械流入临床的情况。3.输血安全：评估输血科（血库）的管理是否规范，输血流程是否符合要求，输血前检查、血型鉴定、交叉配血等是否准确无误，输血不良反应监测和处理是否及时。4.医疗纠纷处理：了解医疗机构医疗纠纷投诉处理机制是否健全，投诉处理流程是否畅通，是否及时妥善处理医疗纠纷，是否存在因医疗纠纷处理不当引发的不良事件。（三）服务态度1.医患沟通：检查医护人员与患者及家属的沟通是否良好，是否主动倾听患者诉求，是否耐心解答疑问，是否尊重患者知情权、选择权和隐私权。2.服务流程优化：评估医疗机构服务流程是否合理，是否存在患者排队等候时间过长、就诊环节繁琐等问题，是否提供便民服务措施，如导医、预约挂号、检查结果查询等。3.投诉处理：查看医疗机构对患者投诉的处理是否及时、有效，是否建立投诉登记和回访制度，是否对投诉原因进行分析总结，采取措施改进服务。（四）行风建设1.廉洁自律：检查医疗卫生人员是否遵守廉洁自律规定，是否存在收受红包、回扣、礼品等违规行为，是否严格执行医疗服务价格政策，有无乱收费现象。2.行业作风：评估医疗卫生人员的工作作风是否扎实，是否存在推诿患者、敷衍塞责、态度冷漠等不良现象，是否积极参与社会公益活动，树立良好的行业形象。3.医德医风教育：查看医疗机构是否重视医德医风教育，是否定期开展职业道德培训，是否建立医德医风考核评价机制，将考核结果与个人绩效、职称晋升等挂钩。四、结果运用（一）与单位绩效考核挂钩将明察暗访结果纳入医疗卫生机构绩效考核体系，作为对单位年度考核、评先评优的重要依据。对在明察暗访中表现优秀、问题较少的单位，给予表彰奖励；对存在严重问题、整改不力的单位，在绩效考核中予以扣分，并取消当年评先评优资格。（二）与个人绩效挂钩将明察暗访结果与医疗卫生人员个人绩效挂钩。对在检查中发现存在违规违纪行为的个人，按照有关规定严肃处理，扣发绩效奖金，取消当年职称晋升、岗位聘任等资格；对表现突出的个人，给予适当的奖励和表彰。（三）督促整改落实针对明察暗访中发现的问题，卫生行政部门要及时向被检查单位下达整改通知书，明确整改要求和期限。被检查单位要认真制定整改方案，落实整改措施，按时报送整改情况报告。卫生行政部门要对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到彻底解决。（四）推动行业规范发展通过明察暗访，及时发现卫生系统存在的共性问题和薄弱环节，总结经验教训，完善管理制度和工作流程。同时，加强对典型案例的分析和通报，发挥警示作用，引导全系统规范管理，提高服务质量，推动卫生事业健康有序发展。五、监督与管理（一）加强对明察暗访人员的管理1.明察暗访人员要严格遵守工作纪律，不得接受被检查单位的宴请、礼品和其他利益，不得泄露检查工作秘密。2.建立明察暗访人员培训和考核制度，定期组织业务培训，提高检查人员的业务水平和综合素质。对工作认真负责、表现优秀的检查人员给予表彰奖励；对违反工作纪律、造成不良影响的检查人员，视情节轻重给予批评教育、纪律处分等处理。（二）强化对被检查单位的监督1.被检查单位要积极配合明察暗访工作，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻挠检查人员开展工作。对违反规定的单位，要依法依规严肃处理。2.将被检查单位对明察暗访工作的配合情况纳入单位绩效考核体系，并作为评先评优的重要参考依据。对配合不力的单位，要进行通报批评，并责令限期整改。（三）建立健全投诉举报机制1.设立专门的投诉举报电话、邮箱等渠道，接受群众对医疗卫生机构存在