肥胖合并糖尿病的减重干预路径

肥胖合并糖尿病的减重干预路径演讲人01肥胖合并糖尿病的减重干预路径02引言：肥胖与糖尿病共病的临床挑战与管理必要性03干预核心原则：以代谢改善为目标的个体化循证实践04核心干预路径：五位一体的综合管理策略05多学科协作（MDT）：打破“科室壁垒”的“整合管理”06特殊人群减重干预：“个体化”原则下的“精准调整”07总结与展望：以“代谢健康”为中心的“全生命周期管理”目录01肥胖合并糖尿病的减重干预路径02引言：肥胖与糖尿病共病的临床挑战与管理必要性引言：肥胖与糖尿病共病的临床挑战与管理必要性在临床一线工作十余年，我接诊过越来越多“腰围超标”且“血糖居高不下”的患者：52岁的张先生，BMI34.2kg/m²，糖尿病史8年，口服三种降糖药物后HbA1c仍达9.1%，同时合并脂肪肝、高血压；46岁的李女士，妊娠期糖尿病病史，产后体重未恢复，确诊2型糖尿病5年，尝试过多种减肥方法均以反弹告终。这些病例折射出我国日益严峻的“肥胖-糖尿病”共病现状——《中国居民营养与慢性病状况报告（2023年）》显示，我国成人肥胖率已达16.4%，而2型糖尿病患者中肥胖比例超过50%，两者共存使心血管疾病、慢性肾病、癌症等并发症风险较单纯糖尿病增加2-3倍，死亡风险上升1.5倍。引言：肥胖与糖尿病共病的临床挑战与管理必要性肥胖与糖尿病互为因果：内脏脂肪堆积引发胰岛素抵抗，促使胰岛β细胞代偿性分泌胰岛素，最终功能衰竭；高血糖状态又进一步加重脂肪分解和代谢紊乱，形成“恶性循环”。打破这一循环，减重不仅是“降体重”的数字游戏，更是改善胰岛素敏感性、延缓疾病进展的“核心治疗”。然而，临床实践中，减重干预常面临“一刀切”方案无效、依从性差、反弹率高、多病共存管理复杂等困境。因此，构建科学、个体化、全周期的减重干预路径，成为内分泌科、营养科、运动医学科等多学科协作的迫切需求。本文将从干预原则、核心路径、多学科协作、长期管理及特殊人群考量五个维度，系统阐述肥胖合并糖尿病的减重干预策略，以期为临床实践提供可操作的参考框架。03干预核心原则：以代谢改善为目标的个体化循证实践干预核心原则：以代谢改善为目标的个体化循证实践肥胖合并糖尿病的减重干预绝非“单纯热量限制”，而是以“代谢缓解”为核心目标——通过减重改善胰岛素抵抗、恢复胰岛β细胞功能、降低血糖波动，最终减少或延缓药物使用。基于循证医学证据（ADA、IDF、中国2型糖尿病防治指南等），干预需遵循以下五大原则：个体化原则：拒绝“标准模板”，聚焦“精准分型”肥胖和糖尿病均为异质性疾病，干预方案需基于患者的年龄、病程、肥胖类型（中心型/全身型）、并发症状态、代谢特征（胰岛素抵抗严重程度、胰岛功能）、生活习惯（饮食结构、运动习惯、心理状态）等“定制”。例如：-对于新诊断、肥胖程度轻（BMI27-30kg/m²）、以胰岛素抵抗为主的患者，生活方式干预可能足够；-对于病程长、胰岛功能显著下降（Homa-β<50%）、合并严重并发症的患者，需优先控制并发症，再逐步推进减重；-对于青少年患者，需兼顾生长发育需求，避免过度限制能量；-对于老年患者，需关注肌肉减少症风险，增加蛋白质摄入和抗阻运动。循证医学原则：以指南为锚，拒绝“经验主义”所有干预措施需基于高质量临床研究证据，避免“网红减肥法”“极端断食”等缺乏科学依据的手段。目前国内外指南一致推荐：01-生活方式干预（饮食+运动）是所有肥胖合并糖尿病患者的基石；02-当生活方式干预3-6个月体重下降<5%或血糖未达标时，应启动药物或代谢手术干预；03-优先选择兼具减重和降糖双重获益的药物（如GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂）；04-代谢手术适用于BMI≥32.5kg/m²或27-32.5kg/m²伴血糖控制不佳的患者，可显著缓解糖尿病（缓解率约60%-80%）。05代谢优先原则：减重不是目的，“代谢健康”才是终点传统减重常过度关注“体重数字”，但对肥胖合并糖尿病患者而言，更需关注“代谢指标改善”：腰围缩小（男性<90cm，女性<85cm）、HbA1c下降（目标<7%）、空腹血糖<7.0mmol/L、HOMA-IR下降、血脂异常（TG、LDL-C）改善等。临床中常见患者体重下降5%，但腰围无变化，代谢指标未改善，此时需调整方案——提示减重过程中需优先减少“内脏脂肪”，而非单纯肌肉或水分流失。安全性原则：警惕“减重风险”，避免“代谢崩溃”过度减重（每月>体重的5%）可能引发低血糖、肌肉流失、电解质紊乱、胆结石等风险，尤其对于使用胰岛素或磺脲类药物的患者。此外，部分减肥药物（如芬氟拉明）可增加心血管事件风险，需严格把控适应症；代谢手术需严格评估手术禁忌症（如严重心肺功能不全、精神疾病），术后需终身监测营养缺乏（维生素B12、铁、钙等）。（五）全周期原则：从“短期减重”到“长期维持”，拒绝“反弹循环”减重干预的终点不是“达到目标体重”，而是“长期维持”。研究显示，单纯生活方式干预的5年体重维持率不足20%，而结合药物、手术、行为干预的综合性方案可将维持率提升至50%以上。因此，干预路径需包含“减重期”（3-6个月，快速代谢改善）、“过渡期”（6-12个月，逐步恢复饮食平衡）、“维持期”（1年以上，巩固健康习惯）三个阶段，全程监测体重、代谢指标及心理状态，及时调整方案。04核心干预路径：五位一体的综合管理策略核心干预路径：五位一体的综合管理策略肥胖合并糖尿病的减重干预需构建“饮食-运动-药物-手术-行为”五位一体的综合路径，各环节相互协同，形成“代谢改善闭环”。以下分模块详述：饮食干预：从“热量控制”到“代谢营养”的科学配方饮食干预是减重的基石，但需兼顾“降糖”“减重”“营养均衡”三大目标，避免“饥饿疗法”或“单一饮食模式”。基于《中国2型糖尿病合并肥胖患者体重管理专家共识》，推荐以下策略：1.能量控制：合理设定“负平衡”，避免“过度限制”-能量计算公式：每日所需能量=理想体重×（25-30kcal/kg）×活动系数（轻体力活动1.2-1.3，中体力1.5-1.6）。对于BMI≥30kg/m²的患者，可采用“低能量饮食”（LCD，每日800-1200kcal）或“极低能量饮食”（VLCD，每日<800kcal），但需在医生监督下进行，持续不超过12周，避免肌肉流失。-负平衡原则：每日能量deficit500-750kcal，每周可减重0.5-1.0kg（快速减重期可适当增加，但每月不超过体重的5%）。饮食干预：从“热量控制”到“代谢营养”的科学配方2.宏量营养素优化：“高蛋白、中碳水、适量脂肪”的黄金配比-蛋白质：占比20%-25%（1.2-1.5g/kg/d），优先选择优质蛋白（鸡蛋、鱼虾、瘦肉、豆制品），可增加饱腹感、维持肌肉量。对于老年或合并肾病的患者，需控制蛋白质摄入（<0.8g/kg/d），避免加重肾脏负担。-碳水化合物：占比45%-60%，以“低GI、高纤维”为主（全谷物、杂豆、蔬菜），避免精制糖（白米、白面、含糖饮料）。建议每餐碳水占餐盘1/4，严格控制碳水化合物总量（每日200-250g，根据血糖调整）。-脂肪：占比20%-30%，以“不饱和脂肪”为主（橄榄油、坚果、深海鱼），限制饱和脂肪（肥肉、动物内脏）和反式脂肪（油炸食品、植脂末）。每日烹调用油<25g（约2-3汤匙）。饮食干预：从“热量控制”到“代谢营养”的科学配方3.膳食纤维与微量营养素：“肠道代谢”与“细胞功能”的调节剂-膳食纤维：每日25-30g，可延缓葡萄糖吸收、调节肠道菌群（增加产短链脂肪酸菌，如双歧杆菌）、改善胰岛素抵抗。来源包括蔬菜（每日500g）、全谷物（50-100g）、杂豆（50g）、低糖水果（200g，如苹果、梨、草莓）。-微量营养素：关注维生素D（与胰岛素抵抗相关，建议血清水平>30ng/mL）、镁（参与糖代谢，每日310-420mg）、铬（增强胰岛素敏感性，每日200-1000μg）的补充，可通过食物（深绿色蔬菜、坚果、全谷物）或补充剂实现。饮食干预：从“热量控制”到“代谢营养”的科学配方餐次安排与进食行为：“节律”与“习惯”的双重调控-餐次分配：采用“少食多餐”（每日5-6餐），避免餐后高血糖和餐前低血糖，建议早餐占20%-25%、午餐30%-35%、晚餐30%-35%，加餐（上午10点、下午3点、睡前）各5%-10%。-进食行为干预：包括“细嚼慢咽”（每餐20-30分钟）、“专注进食”（避免看手机/电视）、“餐盘减法法”（先吃蔬菜，再吃蛋白质，最后吃碳水）等，通过“正念饮食”减少过量进食。饮食干预：从“热量控制”到“代谢营养”的科学配方特殊饮食模式：在“循证”中谨慎选择-地中海饮食：富含橄榄油、鱼类、全谷物、蔬菜，可降低心血管风险，适合合并ASCVD的糖尿病肥胖患者。-低碳水化合物饮食（LCD）：每日碳水化合物<130g，可改善血糖控制，但需监测血脂（部分患者LDL-C升高）和酮症风险，不适用于妊娠期、肾病、痛风患者。-间歇性禁食（IF）：如“16:8模式”（禁食16小时，进食8小时）、“5:2模式”（每周5天正常进食，2天极低能量饮食），研究显示可减轻体重5%-10%，改善胰岛素抵抗，但需警惕低血糖和进食障碍，建议在营养师指导下进行。运动干预：“有氧+抗阻+日常活动”的三维处方运动是改善胰岛素抵抗、减少内脏脂肪、维持肌肉量的核心手段，需遵循“FITT-VP原则”（频率Frequency、强度Intensity、时间Time、类型Type、总量Volume、进展Progression），并考虑患者并发症状态。运动干预：“有氧+抗阻+日常活动”的三维处方有氧运动：“心肺代谢”的“基础训练”-类型：快走、慢跑、游泳、骑自行车、跳广场舞等大肌群、节律性运动。-频率与强度：每周≥5天，每次30-60分钟，中等强度（心率最大储备的50%-70%，或“谈话试验”——运动中能说话但不能唱歌）。对于初学者，可从每天10分钟开始，逐步增加。-特殊人群调整：合并视网膜病变者，避免剧烈震动（如跑步、跳跃）、憋气动作（如举重），选择游泳或固定自行车；合并周围神经病变者，注意足部保护，选择游泳或上肢运动；合并ASCVD者，需进行运动前评估，避免高强度运动。运动干预：“有氧+抗阻+日常活动”的三维处方抗阻运动：“肌肉代谢”的“核心引擎”肌肉是“葡萄糖利用的大户”，抗阻运动可增加肌肉量、提升基础代谢率（每增加1kg肌肉，每日额外消耗约13kcal）。-类型：哑铃、弹力带、固定器械训练，或自重训练（深蹲、俯卧撑、平板支撑）。-频率与强度：每周2-3天（非连续日），针对大肌群（胸、背、腹、腿、上肢），每个动作8-12次/组，2-3组/次，组间休息60-90秒，以“能完成规定次数但无法再多1次”的强度（即60%-70%1RM，1次最大重复重量）。-注意事项：动作标准优先于重量，避免憋气（用“发力时呼气、还原时吸气”的呼吸模式）；老年或肌肉量低者，可从弹力带或自重训练开始。运动干预：“有氧+抗阻+日常活动”的三维处方日常活动量：“碎片化运动”的“累积效应”除结构化运动外，增加日常活动量（NEAT，非运动性活动产热）对减重至关重要，例如：01-生活方式替代：用步行代替短途驾车、用爬楼梯代替电梯。04-步数目标：每日7000-10000步（以计步器或APP监测）；02-久坐提醒：每坐30分钟起身活动5分钟（倒水、拉伸、踱步）；03运动干预：“有氧+抗阻+日常活动”的三维处方运动安全与监测：“防风险”与“提效果”的平衡-运动前评估：血糖>16.7mmol/L或存在酮症时，避免运动；血糖<5.6mmol/L时，需补充碳水化合物（如15g葡萄糖）后再运动。-运动中监测：警惕低血糖（尤其在使用胰岛素或磺脲类药物者），备含糖食物；出现胸痛、呼吸困难、头晕等症状，立即停止运动。-运动后恢复：监测运动后血糖（尤其是睡前），必要时调整降糖药物剂量；拉伸放松，减少肌肉酸痛。321药物治疗：“减重-降糖”协同增效的“双靶点”策略当生活方式干预3-6个月体重下降<5%或HbA1c≥7.0%时，需启动药物治疗。优先选择兼具“减重”和“降糖”双重作用的药物，避免使用体重增加明显的降糖药（如胰岛素、磺脲类、TZDs）。药物治疗：“减重-降糖”协同增效的“双靶点”策略一线药物：GLP-1受体激动剂与SGLT2抑制剂-GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）：如司美格鲁肽、利拉鲁肽、度拉糖肽，通过“GLP-1受体”激活，延缓胃排空、抑制食欲、促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，兼具“减重”（5%-15%）和“强效降糖”（HbA1c下降1.0%-2.0%）作用。司美格鲁肽（2.0mg/周）是目前减重效果最强的GLP-1RA，可使体重下降15%-20%，但需关注胃肠道反应（恶心、呕吐，多在用药初期出现，可自行缓解）。-SGLT2抑制剂（SGLT2i）：如达格列净、恩格列净、卡格列净，通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄，同时具有“减重”（3%-5%）、“降压”“降尿酸”“心肾保护”作用。尤其适合合并心衰、CKD的糖尿病肥胖患者，但需警惕生殖系统感染（女性）、酮症酸中毒（极罕见）。药物治疗：“减重-降糖”协同增效的“双靶点”策略联合用药：基于代谢特征的“个体化组合”当单药疗效不足时，可联合不同机制药物：-GLP-1RA+SGLT2i：协同减重（5%-20%），强效降糖，心肾保护双重获益；-GLP-1RA+二甲双胍：二甲双胍可轻度减重（1-3kg），与GLP-1RA联用增强减重效果，且二甲双胍不增加低血糖风险；-避免GLP-1RA+DPP-4抑制剂：后者为GLP-1降解酶抑制剂，可能削弱GLP-1RA的疗效。药物治疗：“减重-降糖”协同增效的“双靶点”策略传统减重药物：在“严格评估”下的辅助选择对于BMI≥27kg/m²且合并至少一项体重相关合并症的患者，可考虑联合减重药物：-奥利司他：脂肪酶抑制剂，减少脂肪吸收（减重5%-8%），但需关注胃肠道副作用（油性便、腹泻），且可能减少脂溶性维生素吸收；-芬特明/托吡酯缓释制剂：食欲抑制剂，适用于无心血管疾病、精神疾病的患者，但需监测血压、心率，避免长期使用。药物治疗：“减重-降糖”协同增效的“双靶点”策略胰岛素使用：“减重”与“控糖”的平衡艺术03-避免使用“预混胰岛素”（含餐时胰岛素，易导致餐后高胰岛素血症和体重增加）；02-优先选用“基础胰岛素+GLP-1RA”组合（如德谷胰岛素/利拉鲁肽固定比例制剂），减少胰岛素剂量，控制体重；01部分患者（如胰岛功能严重衰竭）需使用胰岛素，但胰岛素治疗可能导致体重增加（尤其是基础胰岛素）。此时需：04-严格监测血糖，避免低血糖（低血糖后进食过量是体重反弹的重要原因）。代谢手术：“代谢缓解”的“终极武器”代谢手术（也称“减重代谢手术”）是肥胖合并糖尿病的有效治疗手段，通过改变消化道结构（如限制胃容量、减少营养吸收）或调节肠道激素（如GLP-1分泌），实现“减重”和“糖尿病缓解”。代谢手术：“代谢缓解”的“终极武器”适应症与禁忌症：严格筛选“获益人群”-适应症（基于《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2023版）》）：-BMI≥32.5kg/m²，无论血糖水平如何，建议手术；-BMI27.0-32.5kg/m²，经生活方式和药物治疗血糖控制不佳（HbA1c>7.0%）或合并至少一项体重相关合并症（高血压、sleepapnea、脂肪肝、ASCVD等）；-年龄18-65岁，患者知情同意。-禁忌症：-绝对禁忌：严重精神疾病、药物/酒精滥用、难以耐受手术风险；-相对禁忌：BMI<27.0kg/m²、胰岛功能严重衰竭（C肽<0.3nmol/L）、凝血功能障碍。代谢手术：“代谢缓解”的“终极武器”术式选择：基于“个体需求”的“精准术式”-袖状胃切除术（SG）：切除80%胃部，形成“管状胃”，限制胃容量，减少饥饿素分泌（促进食欲的激素），减重效果显著（60%-70%），操作相对简单，并发症较少，是目前最常用的术式。12-可调节胃束带术（AGB）：在上胃部放置可调节的束带，通过注水/放水调节胃出口大小，限制进食量，减重效果较弱（40%-50%），并发症多（束带滑脱、感染），目前已较少应用。3-Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）：将胃分为“小胃囊”（30ml）和“残胃”，并绕过部分十二指肠和空肠，既限制胃容量，又减少营养吸收，减重效果更强（70%-80%），糖尿病缓解率更高（80%），但手术复杂，并发症风险较高（如营养不良、内疝）。代谢手术：“代谢缓解”的“终极武器”术后管理：“终身随访”与“营养支持”-短期管理（术后1-6个月）：-饮食：术后1-2周流质（清鸡汤、米汤），3-4周半流质（粥、蛋羹），1-2个月软食（碎肉、蔬菜泥），逐步过渡到正常饮食，避免高糖、高脂、坚硬食物；-并发症监测：出血、吻合口瘘、深静脉血栓、营养不良（低蛋白、贫血）。-长期管理（术后6个月以上）：-终生补充营养素：铁、钙、维生素B12、维生素D、叶酸，每年监测营养指标；-定期随访：每3-6个月监测体重、血糖、血脂、肝肾功能，调整降糖药物（部分患者可停药）；-行为支持：避免“dumping综合征”（进食后心悸、出汗、腹泻），建立健康饮食和运动习惯。行为干预：“习惯重塑”与“心理支持”的“隐形推手”肥胖合并糖尿病的减重失败，往往不是“方法不对”，而是“行为难以坚持”。行为干预需聚焦“认知重构”“习惯养成”“心理支持”三大核心，帮助患者从“被动治疗”转向“主动管理”。行为干预：“习惯重塑”与“心理支持”的“隐形推手”认知重构：改变“错误观念”，建立“科学认知”-常见误区：“不吃主食就能瘦”“减肥药可以不用运动”“反弹是正常的”；-干预策略：通过健康教育（讲座、手册）、案例分享（成功患者经验）、自我监测（血糖、体重日记），帮助患者理解“代谢健康比体重数字更重要”“减重是长期过程”“反弹可通过科学管理避免”。行为干预：“习惯重塑”与“心理支持”的“隐形推手”习惯养成：“微习惯”与“环境控制”的渐进策略21-微习惯启动：从“每天增加1000步”“每餐少吃1口主食”等“小目标”开始，逐步建立信心；-奖励机制：设定阶段性目标（如减重5%），给予非食物奖励（新衣服、短途旅行），强化积极行为。-环境控制：减少高热量食物暴露（家中少囤零食、外出就餐优先选择蒸煮菜品）、增加运动便利性（穿运动鞋上班、将车停在停车场远处）；3行为干预：“习惯重塑”与“心理支持”的“隐形推手”心理支持：应对“情绪性进食”与“减重焦虑”-肥胖合并糖尿病患者常合并焦虑、抑郁情绪，而“情绪性进食”是体重反弹的重要原因；-干预策略：-筛查：采用PHQ-9（抑郁筛查量表）、GAD-7（焦虑筛查量表）定期评估；-干预：心理咨询（认知行为疗法CBT，帮助识别情绪性进食触发因素）、支持性团体治疗（病友互助分享）、必要时药物治疗（SSRI类抗抑郁药，如舍曲林，不影响血糖和体重）。行为干预：“习惯重塑”与“心理支持”的“隐形推手”家庭与社会支持：“系统联动”的“减重生态”-家庭支持：家属参与饮食准备（如共同烹饪健康餐）、陪伴运动（如周末全家散步），避免“逼迫进食”或“过度指责”；01-社区支持：加入社区健康小屋、糖尿病自我管理小组，获取专业指导和社会监督；02-数字化支持：使用健康管理APP（如“糖护士”“薄荷健康”）记录饮食、运动、血糖，接收个性化建议，提高依从性。0305多学科协作（MDT）：打破“科室壁垒”的“整合管理”多学科协作（MDT）：打破“科室壁垒”的“整合管理”肥胖合并糖尿病的管理涉及内分泌、营养、运动、心理、外科、眼科、肾科等多个学科，单一科室难以全面覆盖。MDT模式通过“多学科团队”定期讨论、制定个体化方案、全程跟踪随访，实现“1+1>2”的管理效果。MDT团队构成与角色分工|学科|角色||--------------|----------------------------------------------------------------------||内分泌科|制定降糖方案、监测血糖/代谢指标、调整药物、评估手术适应症||营养科|个体化饮食处方、能量/营养素计算、饮食行为指导、术后营养支持||运动医学科|运动风险评估、运动处方制定（有氧+抗阻）、运动安全监测||心理科|心理状态评估、情绪性进食干预、认知行为治疗、减压指导||普外科/减重外科|代谢手术评估、术式选择、术后并发症管理||眼科/肾科|并发症筛查（糖尿病视网膜病变、肾病）、调整治疗方案（避免加重损伤）||护士/健康管理师|患者教育、随访管理、指标监测、医患沟通|MDT协作流程：从“评估”到“维持”的全周期联动1.初始评估（MDT会诊）：患者入院后，由内分泌科医生牵头，组织各学科评估患者病情（肥胖程度、血糖控制、并发症、心理状态、生活习惯），共同制定“个体化减重方案”（目标：3个月减重5%-10%，HbA1c<7.0%）。2.方案执行与监测：营养科制定饮食处方，运动医学科制定运动处方，内分泌科调整降糖药物，心理科定期心理疏导，护士每周监测体重、血糖，反馈团队。3.定期MDT讨论（每1-3个月）：分析患者进展（如体重下降达标但血糖未控制），调整方案（如加用GLP-1RA）；或处理问题（如运动后关节疼痛，调整运动类型）。4.长期随访（出院后）：健康管理师负责随访（电话、APP、门诊），监测体重、代谢指标，评估依从性，协调各学科解决新问题（如术后营养不良，转营养科调整）。MDT的优势：提升“干预效果”与“患者体验”-研究显示，MDT管理可使肥胖合并糖尿病患者的6个月减重率提高30%，1年血糖达标率提高25%，复发率降低40%；-患者可“一站式”获得多学科指导，避免“反复挂号、科室推诿”，提高就医体验和依从性。06特殊人群减重干预：“个体化”原则下的“精准调整”特殊人群减重干预：“个体化”原则下的“精准调整”肥胖合并糖尿病的特殊人群（如老年、妊娠期、青少年、合并严重并发症）生理特点与代谢需求不同，需在核心路径基础上进行“精准调整”。老年患者：“肌肉-脂肪平衡”与“功能保护”-特点：肌肉减少症（sarcopenia）高发，基础代谢率低，合并多种慢性疾病（如心衰、CKD），低血糖风险高。-干预策略：-饮食：蛋白质摄入1.2-1.5g/kg/d（分次摄入，如每餐20-30g），避免过度限制热量（每日能量摄入≥30kcal/kg）；-运动：以“抗阻+平衡”为主（如弹力带训练、太极），减少跌倒风险，每周3次抗阻+2次有氧；-药物：首选SGLT2抑制剂（心肾保护）、GLP-1RA（低血糖风险低），避免使用胰岛素或磺脲类；-目标：体重下降3%-5%（避免>5%），重点改善肌肉量、功能状态（如步行速度）。妊娠期合并肥胖和糖尿病：“母婴安全”优先-特点：妊娠期高血糖（GDM）或孕前糖尿病合并肥胖，需平衡“控制血糖”与“胎儿营养需求”，避免过度减重影响胎儿生长发育。-干预策略：-饮食：每日能量摄入35-40kcal/kg（孕早期同孕前，孕中晚期增加200-300kcal），碳水45%-50%（以低GI为主），蛋白质20%-25%，脂肪25%-30%；-运动：安全的中等强度有氧（如散步、游泳），每次20-30分钟，每周3-4次，避免仰卧位运动；-药物：首选胰岛素（不通过胎盘），二甲双胍（需知情同意），避免SGLT2抑制剂（致畸风险）、GLP-1RA（缺乏妊娠期数据）；妊娠期合并肥胖和糖尿病：“母婴安全”优先-目标：孕期增重范围（根据孕前BMI）：BMI<18.5kg/m²12.5-18kg，18.5-24.911.5-16kg，25.0-29.97-11.5kg，≥30.05-9kg。青少年患者：“生长发育”与“代谢干预”并重-特点：处于生长发育期，需保证能量和营养素摄入，同时纠正不良生活习惯（如高糖饮料、久坐）。-干预策略：-饮食：保证蛋白质、钙、铁等营养素，限制含糖饮料（每日<250ml）、快餐（每周<1次），家庭共同参与健康饮食；-运动：每天≥60分钟中高强度有氧（如跑步、球类），每周3次抗阻训练（如引体向上、哑铃）；-药物：BMI≥35kg/m²且合并严重并发症时，可考虑GLP-1R