2024双胎妊娠母体危重症的管理（附表）

2024双胎妊娠母体危重症的管理(附表)

随着三孩政策的全面放开，高龄妊娠和辅助生殖技术的应用逐年增多，相

应的双胎妊娠发生率亦逐年上升，从而导致流产、早产、出生缺陷及围产

儿病率和死亡率以及孕产妇重症发生率增加。双胎妊娠孕产妇的孕期管理

一直都是围产医学的工作重点和热点。在本文中，中南大学湘雅医院张卫

社教授围绕双胎危重症的类型、双胎早产和子痫前期的管理等三方面内容

进行详细阐述，旨在为临床医生提供参考。

一、双胎危重症的类型

双胎妊娠的管理一直以来是临床管理当中的难点和痛点，在梳理双胎妊娠

疾病诊疗经过的时候，我们发现：

(1)双胎妊娠的正常生理参数存在缺失，目前临床所参考的生理参数多

为单胎妊娠,因而导致疾病预警延迟,错失干预的最佳时机；

(2)由于双胎妊娠的特殊性，其病因及发病机制尚不完全清楚，按照单

胎进行防治，达不到预期的效果；

(3)双胎研究动物模型缺乏，人类伦理的限制，临床及基础研究受限，

导致研究质量不高；

(4)正是由于临床及基础研究质量不高，导致目前现有双胎指南证据不

充分，指南质量不高，难以指导、规范双胎的临床管理。

2020年〜2021年国内10家医院双胎妊娠联合调查结果表明，双胎妊娠

在我国的发生率为6.43%,其中，早产患者占47.6%,先兆子痫患者占

14.6%,复杂性双胎患者占16.7%，总活产率仅为58.3%。这恰恰证实了

辅助生殖技术的运用虽提高了双胎妊娠的发生率，但也为临床工作带来了

新挑战。因此，本文将聚焦早产、子痫前期(PE)及其相关的并发症这两

个重点展开探讨。

二、双胎早产的管理

早产预测的目的是降低早产的发生率。早产救治及时，可同时降低母体和

胎儿相关的并发症。在双胎妊娠早产管理中，指南共识对临床医生认清双

胎妊娠早产管理现状有重要指导意义。

2019年NICE《双胎及多胎妊娠治指南》中重点强调了早产预测中的“5

个不要"：

(1)不单独使用胎儿胎儿纤维连接蛋白(FFN)预测早产；

(2)不常规使用家庭子宫活动监测早产风险；

(3)不常规使用黄体酮；

(4)不常规使用子宫托、卧床休息、环扎术、口服宫缩抑制剂预防早产；

(5)不常规促胎肺成熟。

2019年NICE《双胎及多胎妊娠治指南》强烈建议：

(1)充分告知患者包括早产在内的双胎妊娠相关风险增加。

(2)在双胎妊娠常规使用宫颈机能筛查方面未达成共识，但还是推荐至

少16-24周进行一次宫颈机能筛查。

(3)双胎临床管理指南的证据及影响有限，还需结合患者病情个体化处

理。

早产指南相关内容汇总

56项推荐建议(部分达成一致建议)：

(1)早产筛查和干预措施的意见，9部指南推荐对双胎妊娠进行常规宫颈

长度(CL)筛查，但对宫颈长度截断值(25mm)的定义有所不同。

(2)对于有早产症状的女性，指南推荐宫颈长度不应专门用于指导治疗。

(3)不推荐采用单一因素预测多胎妊娠早产。

(4)不常规使用黄体酮、宫颈托、环扎和卧床休息来预防自发性早产。

(5)推荐24-34周早产使用皮质类固醇、32周前分娩使用硫酸镁进行

胎儿神经保护；剂量同单胎。

认识早产的高危因素

孕前或首次产检时须评估早产、宫颈机能不全相关危险因素。(SOGC2019

年推荐等级III-B)危险因素包括：阴道分娩产次、胎儿数、早产/流产史、

宫颈手术史、宫腔手术史、子宫畸形、年龄、BMI,阴道炎、辅助生殖技

术、多囊卵巢综合征等。推荐在16~24周进行宫颈评估(SMFM2016

年I

其中，张教授多次强调，在早产的联合预测指标及方案方面，阴性预测的

效率远大于阳性预测的价值！

注意早产母体严重并发症的识别，包括

(1)宫内感染、脓毒血症、感染性休克等；

(2)反复出血、胎盘/胎膜剥离；

(3)长期保胎血栓形成、肺栓塞发生；

(4)宫缩抑制导致的肺水肿、心律失常/心衰。

三、双胎子痫前期的管理

子痫前期的管理重点在于早期预测和干预、降低疾病发生率，通过积极救

治来降低子痫前期并发症的发生。

表1子痫前期的高危人群

危饴分级危雌因素干f#标准

(1)子痛前期痢史；

(2)多的妊娓；

(3)血压；存在1个及以上危因素.

(4)1型或2型僚尿病；

(5)将我；

(6)自身免疫性疾病.

(1)初产：

(2)肥胖I身体质■指数(8MI)230)；

(3)患者母亲有子病前期痫史；

(4)钿40岁；

中风除存在2个及以上中俄因素.

(5)SGA修史；

(6)既往不良妊娠结局；

(7)>10锄妊娠间用；

(8)早孕却K缩压(SBP)>130mmHg

或舒张压(DBP)>80mmHg.

双胎子痫前期指南管理建议汇总

(1)发现阿司匹林预防子痫前期、重度高血压管理方式及子痫前期患者

终止妊娠时机各指南推荐管理意见基本一致，且有较为充足的证据作为支

撑。

(2)对于膳食钙摄入量低的孕妇，建议每天补充低剂量钙(1.5~2.0g),

以降低子痫前期的发生风险。

(3)阿司匹林可用于具有PE高危因素的孕妇降低发病风险，推荐孕11

周后或孕16周前开始服用阿司匹林(100-150mg/d)至孕36周或终

止妊娠前1周。对于孕11~14周的孕妇可结合孕妇危险因素、平均动脉

压(MAP1血清胎盘生长因子(PIGF)和子宫动脉搏动指数(UTPI)进

行子痫前期风险评估。

(4)重度高血压患者(血压＞160/110mmHg)急诊收住院监测和治疗，

对于未使用过降压药的患者可考虑口服药物，如口服药物重复2〜3次血压

下降不明显，则需要改为静脉降压药；对于已使用过降压药的患者则应直

接使用静脉降压药治疗。

(5)终止妊娠时机，双胎子痫前期孕妇病情发展快，出现严重并发症的

几率增加，尤其是重度子痫前期＞34周或其它指征或病情恶化，应尽快、

主动终止妊娠。

单双胎PE管理的异同

双胎妊娠是公认的子痫前期危险因素之一，双胎妊娠孕妇应在12