糖尿病临床用药详细指南2024版

糖尿病临床用药详细指南2024版引言：糖尿病治疗的基石与挑战糖尿病作为一种日益普遍的慢性代谢性疾病，其治疗的核心目标在于长期、平稳地控制血糖水平，以延缓或减少各类并发症的发生与发展，从而提升患者的生活质量并延长其寿命。在糖尿病的综合管理策略中，药物治疗扮演着至关重要的角色，尤其是当饮食控制与运动疗法不足以达到理想的血糖控制目标时。随着医学研究的不断深入，糖尿病治疗药物的种类日益丰富，作用机制也更加精准和多元。然而，这也对临床医生的用药选择和患者的依从性提出了更高的要求。本指南旨在结合当前最新的临床证据和实践经验，对糖尿病的临床用药进行系统性梳理，为临床决策提供参考，强调个体化治疗和全程管理的重要性。一、糖尿病治疗的基本原则与血糖控制目标在探讨具体药物之前，有必要重申糖尿病治疗的基本原则。糖尿病的治疗应是综合性的，药物治疗必须与健康的生活方式（包括合理膳食、规律运动、戒烟限酒、心理平衡）相结合，方能取得最佳效果。血糖控制目标的设定需个体化，应综合考虑患者的年龄、病程、并发症情况、预期寿命、低血糖风险以及患者的个人意愿和依从性等多种因素。一般而言，对于大多数成年2型糖尿病患者，合理的糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标应尽可能接近正常范围，但需避免过于严格导致的低血糖风险。对于老年患者、有严重低血糖史或多种并发症的患者，血糖控制目标可适当放宽。二、口服降糖药物口服降糖药物是2型糖尿病治疗的重要组成部分，目前临床上应用的种类繁多，其作用机制各异，为临床治疗提供了多种选择。（一）二甲双胍类二甲双胍因其确切的降糖疗效、良好的安全性和心血管保护潜力，在2型糖尿病的治疗中占据着基石地位，通常被推荐作为无禁忌症患者的首选药物和全程用药。其主要通过减少肝脏葡萄糖的生成、改善外周组织对胰岛素的敏感性并促进葡萄糖的摄取和利用来发挥降糖作用。该药物不刺激胰岛素分泌，单独使用一般不会导致低血糖。在使用过程中，部分患者可能会出现胃肠道不适等初期反应，如恶心、腹泻等，通常可通过从小剂量开始、逐渐增加剂量或餐后服用等方式减轻。对于存在严重肝肾功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者，应谨慎使用或暂时停用，以避免乳酸酸中毒的风险，尽管这种情况在规范使用时极为罕见。（二）磺脲类药物磺脲类药物是一类传统的胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素来降低血糖。根据其作用时间长短可分为短效、中效和长效制剂。该类药物降糖作用较强，但单独使用或与其他降糖药联用时，低血糖是其主要的不良反应，尤其是老年患者和肝肾功能不全者应特别注意。此外，长期使用可能存在一定的体重增加风险。在选择磺脲类药物时，应综合考虑患者的年龄、肝肾功能、血糖水平以及低血糖风险等因素。对于胰岛功能严重衰竭的患者，磺脲类药物的疗效可能不佳。（三）格列奈类药物格列奈类药物同样属于胰岛素促泌剂，但其作用特点为起效迅速、作用时间短暂，因此通常被称为“餐时血糖调节剂”。该类药物主要通过刺激餐后胰岛素的快速释放来控制餐后高血糖，需在餐前即刻服用。与磺脲类药物相比，其低血糖发生的风险和程度相对较低，体重增加的副作用也较轻。适用于餐后血糖升高明显、进餐不规律或老年患者。（四）α-糖苷酶抑制剂α-糖苷酶抑制剂通过抑制小肠黏膜刷状缘的α-糖苷酶活性，延缓碳水化合物的消化和吸收，从而主要降低餐后血糖。该类药物不刺激胰岛素分泌，单独使用一般不引起低血糖，但在与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时仍需注意低血糖风险。其主要不良反应为胃肠道反应，如腹胀、排气增多、腹泻等，通常与剂量相关，从小剂量开始逐渐增加可提高耐受性。（五）噻唑烷二酮类药物（TZDs）噻唑烷二酮类药物通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ），改善外周组织对胰岛素的敏感性，减少脂肪分解，增加脂肪细胞对葡萄糖的摄取。该类药物能有效改善胰岛素抵抗，降糖作用持久。但其也存在一些不容忽视的副作用，如体重增加、水肿，长期使用可能增加骨折和心力衰竭的风险，在临床应用时需严格掌握适应症和禁忌症，对于有心力衰竭病史或严重骨质疏松的患者应避免使用。（六）二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）DPP-4抑制剂通过抑制二肽基肽酶-4的活性，减少体内肠促胰岛素（如GLP-1和GIP）的降解，从而增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并具有一定的延缓胃排空和改善胰岛β细胞功能的作用。该类药物降糖作用温和，单独使用不增加低血糖风险，对体重影响较小，甚至部分药物可能有轻度减重作用。其耐受性良好，低血糖和胃肠道反应发生率较低，适用于多种人群，包括老年患者。但在使用过程中，需注意个别药物可能存在的特殊安全性警示，尽管总体安全性profile较好。（七）钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）SGLT-2抑制剂是一类近年来备受关注的新型降糖药物，其作用机制独特，通过选择性抑制肾脏近曲小管对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄来降低血糖。除了有效的降糖作用外，大量临床研究证实，SGLT-2抑制剂还具有明确的心血管保护作用，能降低主要心血管不良事件的发生风险，同时对肾脏也显示出保护效应，可延缓肾功能下降。此外，该类药物还具有减轻体重和降低血压的额外益处。常见的副作用包括泌尿生殖系统感染，这与尿糖排泄增加有关，因此应嘱患者注意个人卫生，多饮水。在使用初期，部分患者可能出现血容量下降相关的症状，如头晕、乏力等，尤其是老年患者或合并使用利尿剂的患者。更为罕见但严重的不良反应包括糖尿病酮症酸中毒，虽然发生率不高，但临床医生需提高警惕，特别是在患者处于应激状态（如感染、手术、创伤）或限制碳水化合物摄入时。三、注射类降糖药物对于口服降糖药物疗效不佳或存在禁忌症的2型糖尿病患者，以及1型糖尿病患者，注射类降糖药物是必不可少的治疗手段。（一）胰岛素胰岛素是控制高血糖的最有效手段，适用于1型糖尿病、2型糖尿病胰岛功能严重衰竭或出现严重急性并发症、合并严重慢性并发症、围手术期、妊娠等情况。根据其来源和化学结构可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物；根据其作用时间特点可分为速效胰岛素类似物、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素及预混胰岛素等。胰岛素治疗的主要不良反应是低血糖和体重增加，此外，注射部位可能出现皮下脂肪增生或萎缩，规范的注射技术和轮换注射部位有助于预防。胰岛素治疗方案的制定应高度个体化，需根据患者的血糖水平、生活方式、并发症情况等因素进行调整，力求在有效控制血糖的同时，最大限度地减少低血糖风险。（二）胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）GLP-1RA是一类基于肠促胰岛素激素GLP-1结构开发的新型注射类降糖药物。其主要通过激动GLP-1受体，发挥多种生理作用：促进胰岛β细胞葡萄糖依赖性地分泌胰岛素，抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空，增加饱腹感，从而有效降低血糖，尤其是餐后血糖。该类药物具有显著的减重效果，是肥胖或超重2型糖尿病患者的理想选择之一。与胰岛素类似物相比，其低血糖风险较低。近年来，多项大型心血管结局研究显示，部分GLP-1RA制剂具有明确的心血管保护作用，可降低主要不良心血管事件风险。GLP-1RA的主要不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐、食欲减退等，多数为轻至中度，且具有剂量依赖性和自限性，通常在治疗初期较为明显，随治疗时间延长可逐渐减轻。该类药物需皮下注射给药，目前已有每周一次的长效制剂问世，大大提高了患者的依从性。四、糖尿病药物治疗的选择与优化策略糖尿病的药物治疗并非一成不变，需要根据患者的具体情况进行个体化选择和动态调整。临床医生在制定治疗方案时，应充分考虑患者的血糖水平（包括空腹与餐后血糖、HbA1c）、胰岛功能状态、是否合并肥胖、肝肾功能、心血管疾病风险、并发症情况、年龄、经济状况、药物可及性以及患者的依从性和偏好等多种因素。（一）单药治疗与联合治疗对于新诊断的2型糖尿病患者，在生活方式干预的基础上，若血糖未能达标，可首先考虑单药治疗。如前所述，二甲双胍通常是首选。若单药治疗血糖控制不佳，则应考虑联合用药。联合用药的原则是选择作用机制不同的药物，以实现协同增效、减少不良反应的叠加。例如，二甲双胍可与胰岛素促泌剂、TZDs、DPP-4i、SGLT-2i、GLP-1RA或胰岛素等联合使用。当两种口服药物联合治疗仍不能达标时，可考虑三种口服药物联合或口服药物与胰岛素/GLP-1RA联合治疗。（二）个体化治疗目标与方案调整血糖控制目标应个体化设定。对于年轻、病程短、无并发症的患者，可追求更严格的血糖控制，以延缓并发症的发生；而对于老年患者、病程长、已有严重并发症或反复发生低血糖的患者，则宜适当放宽血糖控制目标。在治疗过程中，需定期监测血糖和HbA1c，根据监测结果及时调整治疗方案。方案调整时应循序渐进，密切关注药物疗效和不良反应。（三）特殊人群的药物选择1.老年糖尿病患者：老年患者往往合并多种疾病，肝肾功能可能减退，低血糖风险较高。因此，在选择降糖药物时，应优先考虑低血糖风险低、安全性高的药物，如二甲双胍（无禁忌症时）、DPP-4i、SGLT-2i（评估肾功能后）、GLP-1RA等。治疗目标宜适当宽松。2.肾功能不全患者：许多降糖药物及其代谢产物需经肾脏排泄，肾功能不全时易导致药物蓄积，增加低血糖及其他不良反应风险。因此，对于肾功能不全患者，应根据估算的肾小球滤过率（eGFR）谨慎选择药物种类和剂量，必要时调整给药方案或停用某些药物。例如，二甲双胍在eGFR较低时需减量或停用；磺脲类药物中某些经肾脏排泄的品种在肾功能不全时低血糖风险增加；SGLT-2i在eGFR降至一定水平以下时禁用或不推荐使用。3.妊娠期糖尿病患者：孕期血糖控制至关重要，多数患者可通过饮食和运动控制血糖，若不达标，胰岛素是目前推荐的首选药物，因其不通过胎盘，对胎儿安全性好。口服降糖药物在妊娠期的应用尚需更多循证医学证据支持，使用时需格外谨慎，必须在医生指导下进行。五、综合管理与展望糖尿病的治疗绝非仅仅是血糖的控制，而是一项涉及饮食、运动、药物、监测、教育和心理支持的综合管理工程。规范的药物治疗是其中的关键环节，但必须与健康的生活方式相结合，才能达到最佳的治疗效果。随着医学科学的不断进步，糖尿病的治疗药物和治疗策略也在持续发展。新型降糖药物的研发不仅关注降糖效果，更注重其心血管、肾脏保护等多重获益以及安全性的提升。未来，更加个体化、精准化的治疗方案，以及基于胰岛功能、基因多态性、生物标志物等的药物选择将成为趋势。同时，持续葡萄糖监测技术的普及和人工智能在血糖管理中