血透手术操作要点及注意事项

血透手术操作要点及注意事项血液透析作为终末期肾病患者赖以生存的重要治疗手段，其操作的规范性、精准性直接关系到患者的治疗效果与生命安全。作为一名在临床一线积累了多年经验的操作者，深刻体会到每一个操作环节都承载着沉甸甸的责任。本文旨在结合实践经验，系统梳理血透操作中的核心要点与关键注意事项，为临床工作者提供一份具有实际指导意义的参考。一、术前准备与评估：奠定安全治疗的基石充分的术前准备是确保血透治疗顺利进行的前提。这不仅仅是物品的简单罗列，更是对患者整体状况的全面把握和治疗方案的细致规划。患者评估要点：*全面病史采集与体格检查：重点关注患者的容量状态（如有无水肿、体重变化）、心血管功能（有无胸闷、气促、心律失常）、出血风险（近期有无出血倾向、抗凝药物使用史）及血管通路情况。*生命体征监测：准确测量并记录血压、心率、体温、呼吸，作为治疗中动态观察的基线。对于血压偏低或波动较大的患者，需提前做好预案。*血管通路评估：这是血透治疗的“生命线”。对于动静脉内瘘，需检查其震颤、杂音是否清晰，有无红肿、渗液、狭窄或动脉瘤形成。对于中心静脉导管，需检查敷料是否清洁干燥、有无渗血渗液、导管尖端位置及固定情况。*凝血功能与贫血状况：了解患者的凝血指标，以便合理选择抗凝方案。同时评估贫血程度，为可能的输血或促红素使用提供依据。*心理状态评估与沟通：血透患者常伴有焦虑、恐惧等情绪，术前应与患者充分沟通，解释治疗过程，缓解其紧张情绪，争取患者的配合。设备与物品准备要点：*透析机自检：严格按照操作规程启动透析机，进行全面的自检，包括透析液通路、血路、压力监测、温度控制、报警系统等，确保设备处于正常工作状态。*透析器与管路选择：根据患者的治疗需求（如清除效率、血流量要求）、体型、凝血状况及经济条件，选择合适的透析器和血路管。检查包装是否完好、有效期是否符合要求。*透析液配置与检查：确保透析液配方准确，浓度符合标准，无沉淀、无混浊。严格执行核对制度，检查透析液的电导度、温度等参数。*耗材准备：准备好穿刺针、消毒用品（碘伏、酒精棉片等）、无菌手套、纱布、止血带、抗凝剂（肝素、低分子肝素等，根据医嘱准备）、生理盐水、注射器等，并检查其无菌性和有效期。*急救物品准备：确保抢救车内物品齐全、药品在有效期内，如肾上腺素、多巴胺、抗组胺药等，以备不时之需。环境准备：保持治疗环境清洁、安静、通风良好，严格执行无菌操作区域划分，减少交叉感染风险。二、血管通路的建立与维护：守护患者的“生命线”血管通路是血液透析治疗的核心环节，其功能状态直接决定了透析的顺利与否和充分性。动静脉内瘘穿刺要点：*穿刺部位选择：遵循“由远及近、由下至上、绳梯式或扣眼式穿刺”的原则，避免定点穿刺导致动脉瘤或狭窄。新内瘘的首次使用需由经验丰富的护士或医生操作，确保成熟且功能良好。*严格无菌操作：穿刺前严格消毒皮肤，范围直径不小于8厘米，待消毒液完全干燥后再进行穿刺。操作人员需严格执行手卫生，戴无菌手套。*穿刺角度与技巧：根据血管的粗细、深浅选择合适的穿刺针和角度。动脉穿刺针通常逆血流方向，静脉穿刺针顺血流方向或逆血流方向（根据内瘘情况和血流量需求）。力求一次穿刺成功，避免反复穿刺造成血管损伤。*妥善固定：穿刺成功后，妥善固定穿刺针，防止滑脱、移位，确保血流量稳定。中心静脉导管护理要点：*导管评估：每次使用前评估导管功能，回抽血液是否顺畅，有无血栓形成迹象。*严格无菌操作：导管连接前，需用碘伏或酒精严格消毒导管接口，消毒时间要充分，待干后连接。更换敷料时，应严格无菌操作，观察穿刺点有无红肿、渗液。*避免导管功能障碍：防止导管扭曲、受压。抽血、输液等操作应严格按照导管使用规范进行，避免导管堵塞或感染。*封管液的正确使用：透析结束后，根据导管类型和患者凝血状况，使用合适浓度和剂量的肝素盐水或枸橼酸钠溶液正压封管，确保导管腔内充满封管液，防止血栓形成。注意事项：*任何情况下，都不可在有感染、血栓、动脉瘤或狭窄的部位进行穿刺。*穿刺过程中及穿刺后密切观察患者有无不适主诉，如疼痛、肿胀等。*对于内瘘，应教会患者自我观察和保护方法，如每日检查震颤和杂音，避免提重物、受压、受凉等。三、血液透析治疗过程中的操作要点：精准调控与细致观察治疗过程中的每一个参数设置、每一次观察调整，都关乎患者的安全和透析质量。治疗参数设定与核对：*根据患者的体重、干体重、临床状况及医嘱，准确设定血流量、透析液流量、透析时间、脱水量及超滤率。*对于透析液的钠离子、碳酸氢盐浓度等，需根据患者的电解质情况个体化调整。*严格执行双人核对制度，确保所有治疗参数准确无误。体外循环建立与循环启动：*预冲：使用生理盐水对透析器和血路管进行充分预冲，排尽管道和透析器内的空气，检查有无渗漏。预冲量和流速应符合要求，对于高通透析器，可能需要更长时间或特定的预冲程序。*引血与连接：在确保血管通路穿刺成功且固定稳妥后，方可开始引血。引血过程应缓慢，密切观察患者生命体征，防止低血压发生。按照正确顺序连接动静脉管路至透析器。*启动透析：确认体外循环通畅、无空气后，启动血泵，逐步增加血流量至目标值。同时开启透析液循环。抗凝剂的应用与监测：*个体化抗凝方案：根据患者的凝血功能、有无出血倾向、手术史等情况，选择合适的抗凝剂（普通肝素、低分子肝素、无肝素透析等）和剂量。*肝素给药：普通肝素通常采用首剂加维持给药方式。给药前需再次核对医嘱，准确计算剂量。*抗凝效果监测：治疗过程中密切观察体外循环管路和透析器内血液的颜色、有无凝血块形成。对于高危出血患者或使用普通肝素者，可根据情况监测活化凝血时间（ACT）或部分凝血活酶时间（APTT），并据此调整抗凝剂用量。*无肝素透析注意事项：对于有严重出血风险的患者需采用无肝素透析，此时应加强生理盐水冲洗（一般每30-60分钟冲洗一次），密切观察凝血情况，适当提高血流量，避免在透析器内形成血栓。治疗过程中的监测与调整：*生命体征监测：常规每小时测量并记录血压、心率、呼吸、体温。对于病情不稳定的患者，应缩短监测间隔时间。*血流量与压力监测：密切观察动脉压、静脉压、跨膜压（TMP）的变化。出现压力异常升高或降低时，应及时查找原因（如血管通路问题、管路扭曲、凝血、透析器堵塞等）并妥善处理。*脱水量与超滤率监测：根据患者的容量状态和耐受情况，动态调整超滤率，避免过快超滤导致低血压、肌肉痉挛等并发症。*患者主诉与状态观察：密切询问患者有无头晕、恶心、呕吐、胸闷、胸痛、肌肉痉挛等不适主诉，观察神志、面色、肢端温度等。*透析液监测：观察透析液的颜色、透明度，监测透析液温度、电导度、pH值等参数是否在正常范围。并发症的观察与处理：*低血压：最常见的急性并发症。一旦发生，应立即减慢或暂停超滤，降低血流量，快速输注生理盐水。同时查找原因，如容量超滤过多过快、干体重设定过低、透析液钠浓度过低等，并进行相应调整。*高血压：部分患者在透析中或透析后出现血压升高，需分析原因，必要时遵医嘱使用降压药物。*肌肉痉挛：多与超滤过快、低钠透析液、低血容量有关。处理包括减慢超滤、补充生理盐水或高渗盐水。*失衡综合征：多见于首次透析、透析间期过长或透析不充分的患者。表现为头痛、恶心、呕吐、烦躁甚至抽搐昏迷。预防重于治疗，应控制首次透析时间和血流量，逐步提高透析充分性。发生后可给予高渗溶液（如甘露醇）、对症处理。*出血：密切观察穿刺点、皮肤黏膜有无出血倾向，以及有无呕血、黑便等内出血征象。一旦发生，应根据情况减少或停用抗凝剂，必要时使用拮抗剂（如鱼精蛋白对抗肝素），并积极处理原发病。*空气栓塞：罕见但致命的并发症。重在预防，操作中严格排尽管道空气，检查各连接部位是否紧密。一旦发生，立即夹闭静脉管路，让患者取左侧卧位并头低脚高位，给予高流量吸氧，必要时进行高压氧治疗。四、血液透析结束操作：规范收尾，保障安全透析治疗的结束阶段同样不容忽视，规范的操作可有效减少并发症，促进患者恢复。结束前准备：提前告知患者治疗即将结束，评估患者生命体征和一般状况。下机操作要点：*逐步降低血流量：结束前将血流量逐渐降至一定水平（如____ml/min），维持数分钟，使透析器内血液逐渐回流。*停止血泵，夹闭管路：关闭血泵，依次夹闭动脉管路、静脉管路。*回血：使用生理盐水将体外循环管路和透析器内的血液缓慢、彻底地回输给患者。注意避免空气进入体内。回血过程中密切观察患者反应。*拔针与压迫止血：对于内瘘穿刺，拔针后应立即用无菌纱布或弹力绷带进行准确、适度的压迫止血，压迫点在皮肤穿刺点近心端，力度以能触及震颤又不出血为宜，避免过度压迫导致内瘘闭塞。压迫时间通常为15-30分钟，老年患者或凝血功能差者适当延长。对于中心静脉导管，按规范进行封管后妥善固定。*整理用物与记录：清理治疗用物，分类处理医疗废物。准确记录透析时间、血流量、脱水量、抗凝剂使用情况、患者生命体征变化及有无并发症等。结束后患者观察与指导：*拔针后观察穿刺点有无渗血、血肿形成。*测量并记录透析后血压、体重。*指导患者穿刺部位的护理，如保持清洁干燥，避免剧烈活动，观察内瘘震颤、杂音是否正常。*强调透析间期自我管理的重要性，包括严格控制水分和盐分摄入、遵医嘱用药、定期复查等。*告知患者如有不适及时就医。五、术后护理与患者教育：延续治疗效果，提升生活质量血透治疗的成功不仅依赖于治疗过程中的精准操作，更离不开术后的精心护理和患者的积极配合。穿刺部位护理：*内瘘穿刺点止血后，告知患者24小时内保持穿刺部位清洁干燥，避免沾水。*指导患者观察穿刺点有无红肿、渗液、硬结，如有异常及时就诊。*对于使用弹力绷带止血的患者，告知其在确保不出血的情况下，可在医生或护士指导下适当放松，防止长时间压迫影响内瘘血流。患者教育核心内容：*饮食与水分控制：这是控制容量负荷、预防并发症的关键。指导患者低盐低脂优质蛋白饮食，严格限制液体摄入（包括汤、粥、水果等隐形水分），两次透析间期体重增长不宜超过干体重的3-5%。*药物依从性：强调遵医嘱按时按量服药的重要性，不可自行增减或停用药物，尤其是降压药、磷结合剂、促红素等。*血管通路保护：教会患者如何自我检查内瘘的震颤和杂音，避免内瘘侧手臂提重物、受压、测血压、抽血等，保持内瘘清洁，预防感染。*并发症的自我识别与应对：教育患者识别常见并发症的早期征象，如低血压、高血压、内瘘异常等，并知道如何紧急处理或及时就医。*规律透析与随访：强调按时进行透析治疗的重要性，不可随意缩短透析时间或减少透析次数。定期复查血常规、肾功能、电解质等指标，以便及时调整治疗方案。*心理支持与社会适应：关注患者的心理状态