医疗机构病历管理规范与信息安全要求

医疗机构病历管理规范与信息安全要求病历，作为医疗机构对患者疾病诊疗过程的系统性、规范性记录，不仅是临床诊疗工作的核心载体，也是医疗质量评估、医学科研创新、医疗纠纷处理以及卫生政策制定的重要依据。随着医疗信息化的深入推进，病历管理已从传统的纸质模式迈向电子化、数字化新阶段，这既极大提升了工作效率，也对病历管理的规范性与信息安全保障提出了前所未有的挑战。因此，构建科学、严谨的病历管理规范，强化信息安全防护体系，是当前医疗机构运营管理中不可或缺的关键环节。一、病历管理规范：夯实医疗质量基石病历管理规范是确保医疗行为可追溯、医疗质量可控制、患者权益可保障的制度基础。其核心在于对病历的建立、书写、保管、流转、利用及销毁等全生命周期进行标准化、流程化管理。（一）病历的建立与书写规范病历的建立应遵循“一人一历”原则，确保每位患者拥有唯一的、连续的病历记录。书写则是病历质量的源头，必须严格遵守客观性、真实性、准确性、及时性、完整性和规范性的基本要求。*基本要求：记录内容应客观反映患者病情变化及诊疗措施，避免主观臆断；各项记录需注明准确时间，特别是抢救、手术等关键节点；字迹（或电子录入）应清晰可辨，语句通顺，术语规范。*书写规范：严格按照《病历书写基本规范》等相关法规要求，完成住院病历、门诊病历、急诊病历等各类病历的书写。重点关注主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病程记录、手术记录、护理记录等核心模块的完整性与规范性。对于电子病历，其录入、修改、签名等操作也需符合特定规范，确保修改痕迹可追溯。（二）病历的保管与流转规范病历保管是保障病历安全与完整的重要环节，流转则关系到病历的合理利用与信息共享。*保管要求：无论是纸质病历还是电子病历，均需建立严格的保管制度。纸质病历应存放在符合防火、防潮、防虫、防盗要求的专门库房或柜具中，并进行有序编号和归档。电子病历数据则应存储在安全可靠的服务器中，进行定期备份，确保数据不丢失、不损坏。*流转控制：病历在院内各科室间的流转应建立登记制度，明确经手人责任。出院病历应及时回收、整理、归档。对于外借、复制等情况，需履行严格的审批手续，限定使用范围和期限，并确保病历在流转过程中的安全，防止遗失或泄露。（三）病历的利用与销毁规范病历的合理利用对于临床教学、医学科研、医疗付费审核等具有重要价值，但利用必须以保护患者隐私和信息安全为前提。*利用范围：仅限于医疗、教学、科研、法律事务等合法目的。利用者需具备相应权限，并遵守保密原则。因科研需要使用病历时，应进行去标识化处理，或获得患者知情同意。*销毁程序：对于超过保管期限且无继续保存价值的病历，应按照国家相关规定和医疗机构内部制度，履行严格的鉴定和审批程序后，进行安全、合规的销毁处理，并做好销毁记录，严禁随意丢弃或作为废纸处理。二、信息安全要求：筑牢数据防护屏障随着电子病历的普及，病历信息以数据形式存在，其易复制、易传播的特性使得信息安全风险陡增。保障病历信息安全，是维护患者隐私权、保障医疗秩序、提升医疗机构公信力的必然要求。（一）数据保密性与完整性保障*数据保密性：患者病历信息属于高度敏感的个人信息，必须采取严格措施防止未授权访问和泄露。这包括对电子病历系统进行严格的权限划分，实施基于角色的访问控制（RBAC）；对传输和存储中的数据进行加密处理；禁止将病历信息私自拷贝、传输至外部存储介质或网络。*数据完整性：确保病历数据在产生、传输、存储和使用过程中不被未授权篡改、删除或损坏。可采用数据校验、数字签名、时间戳等技术手段，以及完善的日志审计系统，对病历数据的所有操作进行记录和追踪。（二）访问控制与身份认证*严格身份认证：对访问电子病历系统的所有用户进行严格的身份鉴别，可采用用户名密码、USBKey、生物特征识别等多种认证方式相结合，确保用户身份的唯一性和真实性。*最小权限原则：根据用户的工作职责和实际需求，分配最小必要的系统操作权限和数据访问范围，避免权限过大导致的安全风险。*操作日志审计：建立全面的操作日志系统，详细记录用户登录、数据访问、修改、删除等所有操作行为，日志信息应安全存储并保留足够长的时间，以便在发生安全事件时进行追溯和审计。（三）系统安全与技术防护*网络安全防护：部署防火墙、入侵检测/防御系统（IDS/IPS）、防病毒软件等安全设备，构建多层次的网络安全防护体系，防止外部攻击和恶意代码入侵。*主机与服务器安全：加强对服务器、工作站等设备的安全管理，及时更新操作系统和应用软件补丁，关闭不必要的服务和端口，强化系统账户安全。*数据备份与灾难恢复：建立完善的数据备份机制，定期对电子病历数据进行全量和增量备份，并对备份数据进行加密和异地存储。同时，制定详细的灾难恢复预案，定期进行演练，确保在发生系统故障或灾难时，能够快速恢复数据和业务系统。（四）制度建设与人员管理*健全安全管理制度：医疗机构应制定完善的信息安全管理制度、电子病历使用与管理制度、数据安全应急处置预案等，明确各部门和人员的安全职责。*加强人员安全意识培训：定期对医务人员及其他相关人员进行信息安全和保密意识培训，使其充分认识到病历信息安全的重要性，掌握基本的安全操作规范和防范技能，杜绝因人为疏忽导致的安全事件。*明确法律责任与奖惩机制：对于违反信息安全规定，造成病历信息泄露或损坏的行为，应依法依规追究相关人员责任；同时，对在信息安全工作中表现突出的单位和个人给予表彰奖励。（五）合规性要求医疗机构的病历管理和信息安全工作必须严格遵守国家相关法律法规，如《中华人民共和国网络安全法》、《中华人民共和国数据安全法》、《中华人民共和国个人信息保护法》、《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范》等，确保各项工作有法可依、有章可循。结语医疗机构病历管理规范与信息安全要求是一项系统工程，不仅关乎医疗质量与患者权益，也直接影响医疗机构的生存与发