卫生院院感各类制度

卫生院院感各类制度第一章组织与职责1.1院感管理委员会1.1.1组成：院长任主任委员，分管副院长、医务科、护理部、院感科、检验科、药剂科、总务科、信息科负责人为委员，设秘书1名（院感专职人员）。1.1.2例会制度：每月第一周周三下午15:00召开，遇节假日顺延；会议须2/3以上委员到会方可表决；会议记录保存5年，原件封存档案室，复印件交院长办公室。1.1.3决策权限：一次性使用耗材目录调整、消毒药械招标技术参数、年度院感预算≥5万元项目、重大暴发（≥3例同源感染）应急预案启动，须经委员会表决，赞成票≥2/3方可生效。1.2院感科（三级医院设独立科，二级及以下与医务科合署）1.2.1人员编制：按开放床位1:150配备专职人员，最低不少于3人；其中1人须具备临床医学本科及“医院感染管理岗位培训合格证”。1.2.2日常职责：a)每日8:30前浏览前一日微生物室多重耐药菌（MDRO）预警报告，对检出CRE、CRAB、CRPA、MRSA、VRE任一标本，30分钟内电话通知临床并下《隔离医嘱模板》；b)每周二、五抽查ICU、手术室、血透室、口腔科、内镜中心环境表面ATP，检测值≥500RLUs视为不合格，立即启动“表面清洁消毒复测”闭环；c)每月5日前完成《院感监测月报》，含发病率、漏报率、抗菌药物使用前微生物标本送检率、手卫生依从率、MDRO检出率、环境卫生学合格率、职业暴露例数、整改完成率8项指标；d)每季度组织一次“院感质量与安全管理”联合督查，使用《江苏省医院感染质量控制中心评分表（2023版）》，得分＜85分的科室，扣发当月绩效5%，科主任诫勉谈话。1.3科室感染管理小组1.3.1设置：每个临床、医技科室设1名科主任为第一责任人，1名护士长为第二责任人，1名兼职感控医师、1名兼职感控护士；名单每年1月15日前报院感科备案，变更须3日内书面报告。1.3.2周查制度：每周五下班前完成《科室感控自查表》，含手卫生、无菌操作、隔离措施、环境清洁、医疗废物、职业防护6大项30小项；发现问题立即拍照上传“感控钉”APP，整改时限≤72小时，逾期自动预警至院感科。第二章监测与报告2.1院感病例定义与诊断标准2.1.1严格遵循《医院感染诊断标准（WS/T3122023）》；任何发热（≥38℃）、白细胞计数异常、插管部位红肿、脓性分泌物、术后30天内切口感染、留置导尿96小时后尿培养≥10^3CFU/ml等情形，须由主管医师24小时内填写《医院感染病例报告卡》。2.1.2微生物室对下列情况即时电话预警：血培养阳性、脑脊液培养阳性、手术部位标本培养阳性、MDRO首次检出；院感科接到电话后30分钟内完成院感判定，必要时2小时内到现场复核。2.2发病率监测2.2.1ICU“三管”监测：留置导尿管相关尿路感染（CAUTI）、中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）发病率按美国NHSN标准计算；每月第一工作日在“全国医院感染监测网”直报，延迟上报＞3天，科主任扣绩效500元。2.2.2手术部位感染（SSI）监测：对Ⅰ类切口手术（甲状腺、乳腺、疝气、骨科闭合复位内固定）实行100%追踪，术后30天内电话随访+门诊查看切口；漏访1例，扣罚随访医师100元。2.3暴发报告与处置2.3.1定义：7天内同一科室出现≥3例同源感染（同种病原体、同耐药谱、同PFGE型别）即视为疑似暴发；院感科立即报告院长、县（区）疾控中心，2小时内启动《医院感染暴发应急预案》。2.3.2处置流程：a)现场封锁：对疑似暴发区域暂停接收新患者，限制人员出入；b)病例调查：院感科、检验科、临床科室组成3人小组，6小时内完成《个案调查表》；c)标本采集：患者、环境、医务人员手、物体表面各不少于10份，4小时内送检；d)干预措施：强化隔离、手卫生、环境清洁、去定植（如氯己定擦浴）、抗菌药物降阶梯；e)总结暴发终止后24小时内完成《暴发总结报告》，含流行曲线、传播链、危险因素、控制效果，委员会审议后上报卫健委。第三章手卫生制度3.1设施配置3.1.1每1张病床配备速干手消毒剂1瓶（500ml），支架固定高度距地面1.2m；ICU、新生儿室、烧伤病房每2张床另配1个洗手池，非手触式水龙头、流动水、一次性纸巾。3.1.2重点部门（手术室、导管室、口腔科、内镜中心）须安装感应式出液器，出液量1.2ml/次，每2周由总务科检测1次，出液量误差＞±10%立即更换泵头。3.2执行指征3.2.1“两前三后”必须执行：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后。3.2.2戴手套不能代替手卫生；脱手套后必须手消毒。3.3考核与奖惩3.3.1院感科每月随机暗访不少于50个时机，依从率目标≥90%；每下降1%，扣科室绩效1%，连续2个月＜85%，科主任书面检查并在周会通报。3.3.2年度评选“手卫生之星”10名，每人奖励500元，并在职称评聘中加1分。第四章消毒灭菌与无菌操作4.1复用器械处理流程4.1.1回收：术后器械由手术室护士30分钟内置于密闭回收箱，箱外贴《器械交接单》，注明手术名称、主刀、时间、污染等级；超时未回收，手术室护士长扣绩效200元。4.1.2清洗：消毒供应中心（CSSD）在接收后2小时内完成机械清洗，使用多酶洗液（pH7.08.5）浸泡5分钟，超声清洗10分钟；管腔器械须用0.6mm压力水枪冲洗，ATP检测值＜200RLUs方可进入包装区。4.1.3包装：双层无纺布，化学指示卡置于最难灭菌位置，包外贴追溯标签（含二维码），标签信息：物品名称、灭菌日期、失效日期、锅号、锅次、包装人、核对人工号。4.1.4灭菌：压力蒸汽灭菌134℃4分钟，真空型灭菌器每日首锅做BD测试，每锅放置生物指示剂（嗜热脂肪芽孢杆菌）1支；生物阳性立即启动《灭菌失败应急预案》，封存同批次所有物品，并召回已发放物品。4.2环境表面清洁消毒4.2.1风险分级：a)低度风险（行政办公区）湿式清扫1次/日；b)中度风险（普通病房）湿式清扫2次/日，含氯500mg/L擦拭床栏、床头柜；c)高度风险（ICU、手术室、烧伤病房）湿式清扫3次/日，含氯1000mg/L擦拭，遇血液体液污染先用吸湿材料清除，再用含氯2000mg/L作用30分钟。4.2.2清洁单元“一床一巾”，使用超细纤维布，颜色编码：蓝色—床单位，黄色—卫生间，绿色—办公区；交叉使用视为严重违规，扣罚保洁员200元/次。第五章隔离技术与职业防护5.1隔离方式5.1.1标准预防：所有患者均视为潜在感染性，适用于血液、体液、分泌物、非完整皮肤、黏膜接触。5.1.2飞沫隔离：对百日咳、流感、流脑、新冠等，单间或同病种同室隔离，距离≥1m，医用外科口罩；5.1.3空气隔离：对肺结核、麻疹、水痘，负压病房（换气≥12次/h），N95口罩；5.1.4接触隔离：对MDRO、诺如病毒、带状疱疹，手套+隔离衣，专用诊疗器械，每日环境消毒2次。5.2个人防护用品（PPE）穿脱流程5.2.1穿：手卫生→戴医用帽→戴N95口罩（塑鼻夹）→戴内层手套→穿隔离衣→戴护目镜/面屏→戴外层手套；5.2.2脱：摘护目镜→手卫生→脱隔离衣→摘外层手套→手卫生→摘N95口罩→摘医用帽→摘内层手套→手卫生；5.2.3每步均在监控摄像头下完成，院感科每日抽查录像10人次，顺序错误≥2处，扣当事人绩效100元，重新培训4学时。5.3职业暴露处置5.3.1黏膜暴露：立即用0.9%氯化钠冲洗5分钟；5.3.2皮肤破损：由近心端向远心端挤压，皂液+流动水冲洗5分钟，0.5%碘伏消毒；5.3.3报告时限：30分钟内报科室负责人，2小时内填《职业暴露登记表》，院感科评估源患者HBV、HCV、HIV、梅毒，24小时内完成基线检测；5.3.4预防用药：HIV暴露后，2小时内启动三联PEP（替诺福韦+恩曲他滨+多替拉韦），连续28天；HBV暴露后，若抗HBs＜10mIU/ml，24小时内注射HBIG200IU+乙肝疫苗20μg。第六章抗菌药物合理使用与耐药菌管理6.1抗菌药物分级6.1.1非限制级：青霉素、阿莫西林、头孢唑林等，住院医师可处方；6.1.2限制级：头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星，须主治医师以上签名；6.1.3特殊使用级：碳青霉烯类、万古霉素、利奈唑胺、替加环素，须副主任医师以上会诊，填写《特殊使用级抗菌药物申请单》，病程记录中注明用药理由，药事委员会每月点评，不合理使用率＞5%，扣罚科室绩效10%。6.2MDRO去定植与隔离6.2.1筛查：对ICU、烧伤、器官移植、血液病4类高危患者入院24小时内采集鼻前庭、直肠、伤口拭子，筛查MRSA、CRE、VRE；6.2.2去定植：MRSA阳性者，2%氯己定全身擦浴每日1次，连用5天；鼻腔2%莫匹罗星软膏，每日2次，连用5天；6.2.3隔离：MDRO阳性患者床尾挂蓝色“接触隔离”标识，病历夹贴蓝色标签，专用体温计、血压计、听诊器，每日交接班必须口头交班；患者转科须提前30分钟电话通知接收科室，并在《转科交接单》红色字体注明“MDRO阳性”。第七章医疗废物与污水管理7.1分类收集7.1.1损伤性废物：使用防刺破黄色利器盒，容量≤3/4封口，标签注明科室、日期、重量、责任人；7.1.2感染性废物：黄色塑料袋，鹅颈结封口，含氯1000mg/L喷洒袋口，袋外贴二维码追溯；7.1.3病理性废物：10%甲醛固定后，专用冷藏柜28℃保存，48小时内交殡仪馆火化；7.1.4药物性废物：抗肿瘤药物使用双层PE袋+利器盒，贴“细胞毒性”警示标识，交有资质单位焚烧。7.2暂存点管理7.2.1位置：远离医疗区、食堂、人员活动密集区，地面防渗、防鼠、防蚊蝇；7.2.2时间：常温下≤48小时，冷藏≤72小时；7.2.3消毒：每日含氯1000mg/L喷洒地面、墙面2次，每周紫外线照射1小时，记录《医疗废物暂存点消毒记录表》。7.3污水消毒7.3.1工艺：格栅→调节池→生物接触氧化→沉淀→次氯酸钠消毒；7.3.2投药：使用10%次氯酸钠，自动投药泵流量控制在24mg/L，出口余氯6.58.5mg/L；7.3.3监测：检验科每日检测粪大肠菌群，标准≤500MPN/L，超标立即报告总务科，2小时内调整投药量。第八章培训与考核8.1岗前培训8.1.1对象：新入职医生、护士、技师、保洁、护工；8.1.2内容：法律法规（《传染病防治法》《医疗废物管理条例》）、手卫生、PPE、职业暴露、消毒隔离、MDRO、医疗废物；8.1.3时长：理论4学时，操作2学时，考核≥80分方可上岗；不合格补考1次，仍不合格调离岗位。8.2在职培训8.2.1全员：每季度1次，采用“线上+线下”混合模式，线上学习≥2学时，线下演练≥1学时；8.2.2重点科室：ICU、手术室、血透室、内镜中心、口腔科，每月1次，每次≥1小时，现场抽考2人；8.2.3培训档案：院感科建立电子档案，记录姓名、工号、科室、培训内容、学时、考试成绩，保存≥3年。8.3考核与晋升挂钩8.3.1中级职称晋升：须近3年院感培训累计≥20学时，且年度考核无院感扣分；8.3.2评优评先：科室年度院感考核＜90分，取消该科室评优资格；个人年度院感扣分＞5分，取消个人评优。第九章质量评价与持续改进9.1指标体系9.1.1过程指标：手卫生依从率≥90%、PPE正确使用率≥95%、无菌操作合格率≥98%；9.1.2结果指标：医院感染发病率≤2%、漏报率≤5%、MDRO感染发病率≤0.3%、抗菌药物使用前微生物标本送检率≥80%、SSI感染率≤1.5%；9.1.3负性指标：灭菌失败0起、职业暴露后感染0起、院感暴发0起。9.2PDCA循环9.2.1Plan：每年1月制定《年度院感质量改进计划》，选定2个优先项目（如降低VAP、提高手卫生依从率）；9.2.2Do：实施干预措施，如床头抬高3045°、氯己定口腔护理、每日评估拔管；9.2.3Check：每月收集数据，使用Minitab软件绘制控制图，判断稳定性；9.2.4Act：对有效经验写入SOP，对无效措施分析原因，调整方案进入下一轮循环。9.3外部评审9.3.1每年接受市院感质控中心飞行检查1次，发现问题限期整改；9.3.2每三年接受三级医院评审（或二级医院复评），院感部分分值≥90%