住院病历三级督查制度及流程

住院病历三级督查制度及流程一、目的为加强医院病历质量管理，规范病历书写行为，提高病历书写质量，保障医疗安全，特制定本住院病历三级督查制度及流程。通过三级督查，及时发现病历书写中存在的问题，促进医务人员不断提高病历书写水平，为医疗、教学、科研提供可靠的基础资料。二、适用范围本制度适用于医院各临床科室所有住院患者的病历。三、三级督查人员组成及职责（一）一级督查：科室质控小组督查1.人员组成：由科室主任、护士长及科室医疗质量控制员组成。2.职责负责本科室病历的日常检查和指导。在患者住院期间，对每份病历进行实时监控，重点检查病历书写的及时性、完整性和规范性。督促本科室医师按照《病历书写基本规范》和医院相关规定及时、准确、规范地书写病历。对新入院患者病历，要求在规定时间内完成首次病程记录、入院记录等；对手术患者病历，检查术前讨论、手术同意书、术后记录等是否规范。对检查中发现的问题及时反馈给责任医师，并指导其进行修改和完善。定期组织本科室病历质量分析会，总结病历书写中存在的共性问题，提出改进措施。（二）二级督查：医务科督查1.人员组成：医务科工作人员，必要时邀请医院医疗质量管理委员会成员参与。2.职责定期对全院各科室的病历进行抽查。每周至少抽查一定数量的在院病历和出院病历，检查病历的整体质量，包括病历的内涵质量和形式质量。对科室一级督查的工作进行监督和指导。检查科室质控小组的工作记录，了解科室病历质量检查情况和问题整改落实情况。对抽查中发现的病历质量问题进行汇总和分析。将问题反馈给相关科室，并要求科室限期整改。对严重违反病历书写规范的行为，按照医院相关规定进行处理。定期向医院医疗质量管理委员会汇报全院病历质量情况，为医院制定病历质量管理政策提供依据。（三）三级督查：医院医疗质量管理委员会督查1.人员组成：由医院领导、各临床科室主任、护理部主任、药剂科主任、检验科主任等相关人员组成。2.职责每季度对全院病历质量进行全面检查和评估。通过现场查看病历、听取科室汇报等方式，了解全院病历质量管理工作的开展情况。对二级督查中发现的重大问题和整改情况进行重点检查。评估科室整改措施的有效性，确保问题得到彻底解决。制定和完善医院病历质量管理相关制度和标准。根据督查结果和医院实际情况，及时调整病历质量管理政策，不断提高医院病历质量。对病历质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对病历质量较差的科室和个人进行批评和处罚。四、督查内容（一）病历书写的及时性1.入院记录：要求在患者入院后24小时内完成。检查入院记录是否按时完成，记录内容是否完整、准确。2.首次病程记录：患者入院8小时内必须完成首次病程记录。检查首次病程记录是否包含病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划等内容。3.日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。检查日常病程记录的书写频率是否符合要求，记录内容是否能反映患者的病情变化和诊疗过程。4.手术相关记录：术前讨论记录、手术同意书、手术记录、术后首次病程记录等必须在规定时间内完成。检查手术相关记录的时间节点是否符合规定，内容是否规范。（二）病历书写的完整性1.一般项目：检查患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址、联系方式等一般项目是否填写完整、准确。2.主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容是否完整，有无遗漏重要信息。3.体格检查：检查体格检查是否全面、系统，各项体征记录是否准确。4.辅助检查：检查各种实验室检查、影像学检查等结果是否及时记录，报告是否齐全。5.诊断：检查诊断是否明确，主次诊断排列是否合理，诊断依据是否充分。6.治疗措施：检查医嘱是否合理，治疗方案是否得当，是否根据患者病情变化及时调整治疗措施。7.知情同意书：检查手术同意书、特殊检查同意书、输血同意书等各种知情同意书是否签署完整，患者或其家属是否知晓相关风险。（三）病历书写的规范性1.文字书写：要求病历书写使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2.格式规范：病历各部分内容的格式应符合《病历书写基本规范》的要求。例如，入院记录、病程记录、会诊记录等的格式应规范统一。3.术语使用：病历中使用的医学术语应准确、规范，避免使用模糊、含混的词汇。4.签名：病历书写过程中，各级医务人员的签名应清晰可辨，符合医院规定的签名要求。五、督查流程（一）一级督查流程1.科室质控小组在患者住院期间，每天对本科室病历进行检查。检查方式可以采用现场查看病历、与医师沟通等方式。2.对检查中发现的问题，及时记录在《科室病历质量检查记录》中，并向责任医师反馈。责任医师应在规定时间内完成修改。3.每周科室质控小组召开病历质量分析会，对本周病历检查情况进行总结和分析。针对存在的问题，制定整改措施，并跟踪整改落实情况。4.每月科室将《科室病历质量检查记录》和病历质量分析报告报医务科备案。（二）二级督查流程1.医务科每周制定病历抽查计划，明确抽查科室和病历数量。2.按照抽查计划，对各科室的在院病历和出院病历进行抽查。检查过程中，详细记录病历存在的问题，并拍照留存证据。3.抽查结束后，医务科对发现的问题进行汇总和分析，填写《医院病历质量检查汇总表》。4.将《医院病历质量检查汇总表》反馈给相关科室，要求科室在规定时间内进行整改，并提交整改报告。5.对科室整改情况进行跟踪检查，确保问题得到解决。对整改不力的科室，进行再次督促和指导。（三）三级督查流程1.每季度初，医院医疗质量管理委员会制定病历质量全面检查方案，明确检查内容、检查方法和时间安排。2.按照检查方案，对全院各科室的病历进行全面检查。检查过程中，听取科室病历质量管理工作汇报，现场查看病历，并与科室医师进行交流。3.检查结束后，医疗质量管理委员会召开会议，对检查结果进行讨论和评估。根据检查情况，对病历质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对病历质量较差的科室和个人进行批评和处罚。4.制定下一季度病历质量管理工作计划，明确工作重点和改进措施。将检查结果和工作计划向全院通报。六、持续改进1.各级督查人员应定期对病历督查情况进行总结和分析，找出病历质量管理中存在的薄弱环节和共性问题。2.针对存在的问题，制定针对性的改进措施。例