卫生院医保基金管理制度范文

卫生院医保基金管理制度范文第一章总则第一条为规范××镇卫生院医保基金使用行为，保障参保人合法权益，维护基金安全完整，依据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及省、市、县配套文件，结合本院实际，制定本制度。第二条本制度所称医保基金，指由医疗保障经办机构拨付的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、大病保险等财政专户管理的专项资金。第三条本院对医保基金实行“统一领导、分级负责、岗位制衡、全程留痕、闭环管理”原则，确保“每一分基金都有责任人、每一笔支出都有痕迹、每一次违规都有问责”。第二章组织体系与职责第四条成立医保基金管理委员会（以下简称“基金委”），院长任主任，分管副院长任副主任，成员由医保办、财务科、医务科、护理部、药剂科、信息科、审计科、纪检室负责人组成。基金委每月召开一次例会，遇重大异常支出可临时召集。第五条医保办为日常执行机构，设置“稽核岗”“支付岗”“分析岗”“申诉岗”四类专业岗位，实行AB角互补，任何业务至少两人知晓、一人操作、一人复核。第六条财务科设立“医保基金专账”，按险种、按年度、按项目分账核算，月末与医保办、信息科三方对账，差异大于万分之一的必须出具书面说明并报基金委审议。第七条医务科负责临床路径、诊疗规范、合理用药、高值耗材使用的技术审核；护理部负责护理项目与计费一致性抽查；药剂科负责带量采购、集中议价、处方点评；信息科负责数据镜像、日志封存、权限分级；审计科每季度对基金使用进行穿行测试；纪检室对投诉举报即接即办，48小时内给出初步处理意见。第三章预算与额度管理第八条每年10月，医保办牵头编制下一年度基金支出预算，采用“零基预算+滚动预测”方法，分门诊、住院、慢病、中医、日间手术、检查检验六大类细化到科室、病种、项目。第九条预算指标实行“红、黄、绿”三色预警：当月支出进度低于时间进度80%亮绿灯，80%—95%亮黄灯，超过95%亮红灯。红灯科室暂停新增医保病人收治，直至整改达标。第十条对县医保局下达的总额控制指标，本院实行“阶梯式责任分担”：（一）指标内结余，按财政规定留用60%，其中30%用于科室绩效，30%用于医院事业发展；（二）超指标5%以内，超支部分由医院与科室按7:3分担；（三）超指标5%—10%，超支部分按5:5分担；（四）超指标10%以上，超支部分全部由科室承担，且取消该科室当年评优资格。第四章诊疗服务与计费控制第十一条门诊统筹实行“人头包干+点数法”，对同一参保人年度内就诊次数、费用进行排序，前5%的高频高额人员由医保办、医务科、家庭医生团队联合制定个性化管理方案，必要时启动健康干预。第十二条住院服务严格执行“三合理一规范”：合理收治、合理检查、合理用药、规范收费。入院24小时内完成病种分值测算，测算结果与临床路径符合度低于90%的，系统自动预警至科主任和医保办。第十三条高值耗材实行“一物一码”扫码出库，术中医护双人核对，术后剩余即时退库，退库率低于95%的科室，按差额的3倍扣减科室绩效。第十四条检验、影像、超声项目实行“阳性率”考核，月度阳性率低于同级同类医院均值10个百分点以上的，按项目收入5%扣减科室绩效，并在周会通报。第十五条抗菌药物使用强度（DDDs）控制在国家通报值90%以下；I类切口手术预防用药率不超过30%，用药时间不超过24小时；违反上述指标每例扣减主管医师绩效500元，同时暂停其抗菌药物处方权1个月。第五章支付与对账管理第十六条医保结算清单采取“一日一清、三日一审、七日一拨”机制：（一）每日0时，信息科自动抓取前一日就诊数据，生成清单；（二）第三日，医保办完成病种分值、材料比对、异常费用初审；（三）第七日，财务科确认发票、随货同行单、合同、出入库单“四单匹配”后提交医保中心申请拨付。第十七条对账差异分四类处理：（1）10元以内，由医保办直接调整；（2）10—100元，报财务科复核后调整；（3）100—1000元，报基金委主任审批；（4）1000元以上，须书面报告县医保中心，并在院内公示5个工作日。第十八条建立“预付金池”制度，对急危重症、孕产妇、儿童等需即时救治的病例，经科主任、医保办、总值班主任三方签字，可先行垫付，72小时内补办审批，垫付款从科室下月额度中扣回。第六章药品、耗材与采购管理第十九条药品采购严格执行省级集中采购平台挂网价格，对同一通用名不同厂牌设置“价差率”红线，价差率=（最高中标价－最低中标价）/最低中标价，超过15%的需由药剂科提交书面说明，基金委审议后方可采购。第二十条耗材采购实行“两票制+电子发票”验真，验真通过率须达100%。对骨科、心内、介入等高风险耗材，建立“术前告知—术中拍照—术后追溯”闭环，照片、条码、批号、有效期、医保编码五要素缺一即视为违规使用，按货值金额2倍扣款。第二十一条带量采购约定采购量完成率低于90%的品规，次年减少该品规20%采购计划，并约谈供应商；完成率高于110%的，优先续约，并在回款周期上给予缩短10个工作日的优惠。第七章信息系统和数据安全第二十二条医保信息系统实行“三员分立”：系统管理员、安全管理员、审计管理员，由不同科室人员担任，任何一人不得同时拥有两项权限。第二十三条建立“双活数据中心”，主服务器与备份服务器物理隔离，RPO≤15秒，RTO≤5分钟，每月进行一次灾备演练，演练失败率高于5%即扣减信息科当月绩效10%。第二十四条敏感字段（身份证号、医保卡号、疾病诊断、费用明细）采用国密SM4加密，密钥由县医保中心统一发放，每季度更换一次；未经审批导出数据，一经发现，责任人调离岗位并取消当年评优。第二十五条建立“异常费用大数据模型”，对同一人7日内重复住院、30日内分解住院、住院期间同时发生门诊慢特病结算、单次住院耗材占比超50%等18类场景自动拦截，拦截案例24小时内人工复核，复核不通过的立即中止医保联网结算并上报县医保中心。第八章内控稽核与风险防控第二十六条实行“三级稽核”：（一）一级：临床科室兼职医保联络员每日自查，填写《每日医保基金使用自查表》；（二）二级：医保办每周随机抽取5%病例进行专项稽核，发现问题下发《稽核建议书》，科室3日内书面反馈；（三）三级：审计科联合纪检室每季度开展一次飞行检查，检查前30分钟通知，现场封存病历、发票、电脑、耗材包装盒，检查结果纳入科主任年度考核，占比30%。第二十七条建立“医保基金风险地图”，将风险点分为红色（不可接受）、橙色（重大）、黄色（中等）、蓝色（一般）四级，对应处置时限分别为立即、24小时、3日、7日；风险地图每季度更新一次，并在中层干部例会通报。第二十八条对异常收费实行“红黄牌”制度：（一）同一医务人员12个月内出现2例违规，亮黄牌，扣减绩效2000元，强制离岗培训7天；（二）出现3例及以上或金额累计超过1万元，亮红牌，暂停医保处方权3个月，取消当年评优评先、职称晋升资格，并视情节移交县医保中心处理。第九章绩效考核与激励约束第二十九条将医保基金使用效率纳入绩效分配核心指标，权重不低于40%，具体包括：1.人均住院费用增长率（10分）；2.平均住院日（8分）；3.30日内非计划再住院率（7分）；4.门诊人次人头比（5分）；5.基本药物使用占比（5分）；6.高值耗材占比（5分）。第三十条对年度基金结余且考核得分前3名的科室，按结余资金8%给予额外奖励，其中科主任分配比例不超过30%，其余由科室自主分配；对连续两次排名末位的科室，科主任诫勉谈话，第三年仍未改善的，启动组织调整程序。第三十一条设立“医保基金安全奖”，对主动举报违规并经查实的本院职工，按追回金额10%给予奖励，单笔最高不超过5万元；对外部人员举报并经查实的，按8%给予奖励，同一案件合计奖励不超过10万元。第十章投诉举报与争议处理第三十二条建立“7×24小时”投诉渠道，在门诊大厅、住院部、公众号、官网显著位置公示举报电话、邮箱、微信小程序二维码，确保投诉受理率100%。第三十三条投诉处理实行“137”时限：（一）1个工作日内完成初步核实并告知投诉人是否受理；（二）3个工作日内完成调查取证；（三）7个工作日内出具处理结果并反馈，特殊情况经基金委批准可延长3日。第三十四条对涉及基金安全的重大投诉，启动“多部门联合调查”机制，医保办牵头，纪检、审计、医务、信息、财务五部门同步介入，必要时邀请县医保中心、第三方会计师事务所参与，调查结果在院内公示5个工作日。第十一章培训与文化建设第三十五条建立“医保学院”线上学习平台，全院职工每年度在线学习不少于20学时，其中基金监管课程不少于8学时，未达标人员暂停医保权限，直至补学完成。第三十六条每季度举办一次“医保知识擂台赛”，将DRG/DIP支付、病案首页填写、耗材编码、医保飞行检查案例融入竞赛，成绩与科室绩效挂钩，前3名分别奖励5000、3000、2000元。第三十七条打造“清廉医保”文化长廊，设置“基金安全红黑板”，每月公布正反典型案例；对连续三年无违规的科室授予“医保安全示范科室”流动红旗，并在年度职工大会公开表彰。第十二章应急处理与预案第三十八条建立医保基金突发风险应急预案，分为Ⅰ级（特别重大）、Ⅱ级（重大）、Ⅲ级（较大）三级，对应启动条件、响应流程、资金调剂、人员调配、对外报告时限在预案中逐一列明。第三十九条出现信息系统故障导致无法上传结算数据时，立即切换至应急服务器，同时手工备案，故障超过2