小儿昏迷患者护理查房记录

小儿昏迷患者护理查房记录一、查房背景凌晨02:15，NICU收治一名2岁4个月男童，体重12kg，因“突发意识丧失1h”由外院转入。入院时GCS4分（E1V1M2），瞳孔左4mm、右3mm，对光反射迟钝，呼吸8次/分，SpO₂78%，血压84/46mmHg，血糖2.1mmol/L。急诊头CT示“左侧基底节区低密度灶，脑室受压”，初步诊断：代谢性脑病并脑疝早期。即刻气管插管、机械通气、静推10%葡萄糖2ml/kg、甘露醇0.5g/kg、转入NICU。当日08:00由护士长组织高年资护士6人、进修护士2人、呼吸治疗师1人、营养师1人进行床旁护理查房，重点解决“气道安全—颅内压波动—循环不稳定—低温风险—家属沟通”五条主线问题。二、系统评估与护理问题提炼1.神经系统：GCS4分，Ramsay6级，去大脑强直发作2次/4h，ICP探头置入后持续18–24mmHg，偶发A波。2.呼吸系统：SIMV模式，FiO₂45%，PIP22cmH₂O，PEEP6cmH₂O，SpO₂94%，PaCO₂32mmHg，分泌物Ⅱ°黏，左下肺呼吸音低。3.循环系统：持续泵入去甲肾上腺素0.3μg/kg·min，MAP维持55–60mmHg，CRT3s，尿量1.8ml/kg·h，乳酸2.4mmol/L。4.代谢与内环境：pH7.32，Na⁺128mmol/L，K⁺3.3mmol/L，Ca²⁺1.05mmol/L，血糖6.8mmol/L，乳酸2.4mmol/L，白蛋白28g/L。5.体温：入院后2h出现中枢性高热39.2℃，已实施冰毯＋对乙酰氨基酚灌肠，现37.8℃。6.皮肤与灌注：骶尾部Ⅰ期压红2cm×3cm，左足跟0.5cm×0.5cm水泡。7.营养：胃潴留120ml，GRV4级，暂禁食，给予10%葡萄糖＋小儿氨基酸维持。8.心理—家庭：父母情绪崩溃，母亲反复哭泣，父亲紧握患儿手不放，对预后提问回避。提炼首优护理诊断：①颅内压升高与脑疝风险；②清理呼吸道无效与呼吸驱动抑制；③组织灌注不足与休克前期；④体温调节失衡与中枢性高热；⑤皮肤完整性受损风险；⑥家庭应对无效与突发危机。三、目标设定24h内：1.ICP≤15mmHg，无A波；2.SpO₂≥96%，PaCO₂30–35mmHg，无肺不张；3.MAP≥65mmHg，尿量≥2ml/kg·h，乳酸≤2mmol/L；4.体温36.5–37.5℃；5.皮肤无新发压伤；6.父母能复述病情要点并配合翻身拍背。四、护理措施与循证依据（一）气道—肺管理1.体位：头部中性位，颈托固定，避免颈静脉受压；每2h轴线翻身30°，拍背顺序由外周向中央、由下向上，频率120次/分，每次3min。2.吸痰：封闭式吸痰管6Fr，负压80–100mmHg，先注入0.5ml生理盐水湿化，吸痰时间＜10s，间隔＞30s，连续不超过2次；吸痰前30s纯氧，吸痰后1min记录SpO₂最低值。3.振动排痰：每日3次，频率15Hz，每侧5min，随后体位引流左下肺10min。4.呼吸力学监测：每4h测动态顺应性Cdyn，目标≥8ml/cmH₂O；若下降＞20%，警惕肺不张或气胸。5.俯卧位通气：若PaO₂/FiO₂持续＜200，考虑俯卧位16h/d，提前30min暂停肠内营养，胃内抽空，四人同步翻转，面部使用硅胶垫，每2h调整头部方向。（二）颅内压精准控制1.多模态监测：ICP、MAP、CPP连续显示，CPP目标50–60mmHg；若CPP＜45mmHg，优先提升MAP而非降低ICP。2.头位：上半身抬高30°，避免髋部屈曲，防止腹压升高。3.镇静镇痛：芬太尼1μg/kg·h＋咪达唑仑1μg/kg·h持续泵入，Ramsay5–6级；每日06:00停咪唑30min行神经评估，若GCS无改善恢复泵入。4.渗透治疗：甘露醇0.25–0.5g/kgq6h，输注15min内完成，每剂后1h测血浆渗透压，目标≤310mOsm/kg；若连续2次＞310，改用3%高渗盐水2ml/kg静推。5.温度管理：中枢性高热采用“4℃生理盐水10ml/kg30min胃内灌注＋冰毯目标34–35℃”，每30min复测核心温度，避免寒战；若出现寒战立即静推咪唑0.05mg/kg并加用曲马多1mg/kg。6.环境：声光刺激＜40dB，窗帘遮光，集中护理操作15min内完成，操作前静推利多卡因1mg/kg降低咳嗽反射。（三）循环与灌注1.动脉置管：左侧桡动脉24G，连接Flotrac传感器，每搏变异度SVV目标＜13%；若＞13%先快速补液10ml/kg乳酸林格。2.血管活性药物：去甲肾上腺素经中心静脉双泵交替，药物浓度20μg/ml，避免外渗；若MAP仍低，加用血管加压素0.02U/kg·h。3.容量评估：床旁超声测下腔静脉变异度，IVC塌陷率＞50%提示容量不足；同步查NT-proBNP若＞500pg/ml警惕容量过负荷。4.尿量：留置6Fr导尿管，每小时记录；尿量＜1ml/kg·h持续2h，给予呋塞米0.2mg/kg静推并评估肾前性指标。5.血糖：每2h床旁监测，目标5–8mmol/L；若＜4mmol/L立即10%葡萄糖2ml/kg静推后维持4mg/kg·min泵入。（四）营养与胃肠功能1.胃轻瘫：甲氧氯普胺0.1mg/kgq8h静推，多潘立酮混悬液0.2mg/kg胃管注入q8h。2.肠内营养：第36h起启动母乳稀释1:1浓度，速度1ml/kg·h，每4h测GRV；GRV＞5ml/kg暂停2h再评估。3.肠外补充：若肠内＜50%目标量，加用小儿专用脂肪乳1g/kg·d，氨基酸1.5g/kg·d，葡萄糖8mg/kg·min，非蛋白热卡60kcal/kg·d。4.微量喂养：每日06:00母乳0.5ml口腔护理，刺激口腔迷走神经，促进胃肠激素释放。（五）皮肤与体位1.压疮风险评估：BradenQ量表8分，极高危；使用硅胶泡沫敷料覆盖骶尾，足跟悬空垫圈，每2h检查皮温、颜色。2.水胶体：左足跟水泡无菌穿刺后水胶体覆盖，48h更换。3.翻身记录：使用电子计时器，每次翻身拍照存档，角度标尺贴于床栏，确保30°侧翻。（六）感染预防1.CLABSI：中心静脉置管最大无菌屏障，每日核查拔管指征，接头70%乙醇擦拭15s。2.VAP：床头抬高30°，口腔氯己定0.12%冲洗q6h，气囊压20–25cmH₂O，声门下吸引q4h。3.CAUTI：导尿密闭系统，尿袋低于耻骨联合，每日会阴擦洗2次。4.手卫生：床旁70%乙醇＋免洗手消，每接触患儿前后5个时刻严格执行，科室监控每班次抽查5次。（七）家庭支持1.探视：每日15:00–15:30开放，父亲入室前30min给予图文宣教单，重点解释“触摸手部—轻声说话—避免摇晃”三步。2.信息透明：责任护士用“一分钟更新法”：今日目标—目前数值—下一步计划，语速＜100字/分，避免医学术语。3.情绪干预：母亲采用“呼吸放松4-7-8法”，护士示范2轮后母亲心率由112降至88次/分。4.母乳支持：提供电动吸乳器，指导夜间每3h吸乳一次，冷藏标注时间，护士床旁接收时当面致谢。五、查房现场互动片段呼吸治疗师：患儿左下肺呼吸音低，CT未见气胸，但膈肌移动度0.8cm，考虑痰栓，建议立即俯卧位。护士长：同意，先吸痰再俯卧位，记录基线SpO₂，若下降＞5%立即回仰卧。进修护士：俯卧位时如何保证管路？责任护士：采用“四线法”——气管插管固定于下颌中线，ICP探头线贴于枕后，动脉置管贴于肩胛，胃管贴于头顶，所有延长管预留20cm余长。六、效果评价24h后复查：1.ICP由22mmHg降至12mmHg，A波消失；2.SpO₂98%，PaCO₂33mmHg，左下肺呼吸音恢复；3.MAP68mmHg，尿量2.5ml/kg·h，乳酸1.6mmol/L；4.体温36.8℃，无寒战；5.皮肤完整，足跟水泡缩小至0.2cm；6.母亲能独立演示拍背手法，父亲签署母乳捐赠表。七、后续追踪与持续改进1.神经功能：每日06:00暂停镇静行GCS评估，若连续3dGCS≥8，启动脱机筛查。2.脑电图：计划48h内行床旁视频脑电，若出现癫痫样放电，加用左乙拉西坦20mg/kg负荷。3.康复：昏迷期间给予关节被动活动2次/d，踝背屈20次/组，肩外展90°维持5s。4.营养路径：第5d若GRV＜3ml/kg，改为母乳全浓度2ml/kg·h，第7d评估经口吞咽功能。5.家庭：建立微信“云探视”，每日上传10秒短视频，父亲可远程朗读绘本，刺激听觉通路。八、知识拓展—小儿昏迷瞳孔观察细节1.瞳孔直径用0.5mm梯度卡片比对，记录“毫米＋对光反射时间秒数”，如“左3.5mm/2s”。2.瞳孔散大＞1mm且对光反射延迟＞3s，提示动眼神经受压，需立即报告。3.使用手机手电筒时，光源距眼球5cm，时间2s，避免持续照射诱发视网膜损伤。4.若一侧瞳孔由3mm突然增至6mm，伴对侧肢体强直，立即静推甘露醇并准备手术。九、护理文书模板（节选）02:30意识丧失，GCS4分，左侧瞳孔4mm，对光反射消失，立即遵医嘱甘露醇6g静推15min，头高30°，SpO₂最低88%，吸痰1次，量2mlⅡ°黏，无血性。06:00暂停咪唑30min，GCS仍4分，恢复泵入；ICP18mmHg，A波2阵/10min，调整头高至35°，静推3%高渗盐水24ml，30min后ICP14mmHg。10:00俯卧位2h，SpO₂由96%升至98%，PaCO₂由36降至32mmHg，左下肺呼吸音增强，吸痰量1mlⅠ°稀。14:00母亲入室，触摸患儿右手3min，朗读绘本《好饿的毛毛虫》，心率由130降至118次/分，ICP无波动。十、经验小结1.小儿昏迷护理核心是“时