急救体系建设与质量控制

抢救体系建设与质量控制——为生命取得时间创造条件第1页体系建设思维模型点资源（技术人力设备）面场地制度（法律规章）体流程约定时目标功效第2页法律政府对急诊抢救要求

关于深入加强四川急诊抢救工作通知

川卫办发（）813号四川省院前抢救管理方法实施意见（即将颁布）第3页按照“统筹规划、整合资源、合理配置、提升效能”标准制订当地域急诊抢救系统发展规划并实施行业监督管按照“统一受理。统一协调、统一调度、统一指挥、逐层响应”标准，加强辖区内各种突发事件应急抢救工作指挥和协调。坚持基本建设与完善运行管理机制相结合，加强急诊抢救队伍建设，规范、高效地开展院前医疗抢救服务。第4页政府对急诊抢救要求建立健全从接警、调度、出诊、现场救治、转运到入院急诊抢救运行机制和制度要建立并完善急诊抢救质量控制体系和急诊抢救信息化体系急诊抢救工作应该依据伤病员情况，实施“就近、就急、就地”救护，确保抢救工作高效、及时。急诊抢救实施分级负责、属地管理，各级各类参加急诊抢救工作医疗机构应该服从卫生行政部门和抢救指挥中心指挥调度，负担社会抢救任务第5页规范院前抢救工作流程1．受理与调度各级120指挥调度中心和负担急诊抢救职能医疗机构

确保二十四小时在岗

铃响三声马上接警获取信息：现场地点及情况、伤员数量及情况、周围交通情况指导工作：指导报警(目击)人注意保持通讯通畅和现场保护，指导报警(目击)人开展初步现场处置。调度工作：马上受理，按照区域划分标准，实施“就近、就急、就能力”调度，及时向分中心或网络医院下达出诊指令，遇重大、突发事件应该按摄影应应急预案要求，实施调度和后备调度，同时要及时向上级主管部门进行汇报，请求协调增援。接警统计：包含接警时间(准确至分)、呼叫起源、出诊地点、事件类别、伤病员人数、联络电话、调度时间及情况等。第6页规范院前抢救工作流程

2．出诊出诊前准备：救护车、车载设备、物资配置齐备并处于完好状态。抢救医护人员各1名、担架员1名、驾驶员1名处于待命状态出诊反应时间：3分钟内抢救服务半径：城市中心城区平均抢救服务半径3-5公里内，平均抢救反应时间(接听呼救电话到救护车抵达现场时间)标准上应控制在10-15分钟内；城市郊区、农村等地域平均抢救服务半径8-10公里内，平均抢救反应时间应控制在15-20分钟内；边远、欠发达地域可结合当地实际情况，适当调整抢救服务半径和抢救反应时间。出诊信息统计：接令时间、出车时间、出诊地点、出诊人员、抵达和离开现场时间等。有条件地域可启用GPS实时定位系统进行记载。第7页规范院前抢救工作流程

3．现场处置严格按照抢救医疗操作规程实施现场救治工作，边判断边施救。当遇重大、突发事件时，在确保本身安全情况下，按照现场指挥人员或指挥调度部门要求开展工作，确保现场施救安全有效。同时要将处理情况和相关信息及时向指挥调度部门进行反馈，方便及时增派救护人员、车辆。当遇伤病员为有意伤害受害死亡、原因不明者，应及时报“110”与民警取得联络，不要随意搬动死者，破坏现场。当本身安全无保障时，应与公安机关或其它相关部门取得联络，确认安全后再处理病人。第8页规范院前抢救工作流程

4．转送和途中监护现场处置需转送伤病员标准上接回出诊医院治疗，应向病员或家眷进行通知初步病情和去向，并在通知统计上签字。如病人或家眷因各种原因拒绝到医院深入诊治，医生应细心解释病情，如仍不到医院诊治，需患者或家眷签字（录音、录影）。重大、突发事件伤病员，应按照指挥调度部门统一安排转送至指定医院救治。转送途中医护人员应该认真观察病员生命体征，如实进行记载，并依据伤病员实际情况，通知院内做好对应抢救准备。第9页规范院前抢救工作流程

5．返回伤病员送达医院后应该按照病情，马上开启对应院内救治预案出诊医师应该按照《病历书写基本规范》等相关要求，在要求时限内完成院前抢救病历书写，详细如实记载伤病员病情及院前抢救处置情况，抢救病员还应书写院前抢救统计做好病员交接工作第10页规范院前抢救工作流程6．院前抢救质控指标

(1)途中死亡率低于5‰；(2)救治显效或有效率高于95％；(3)救治无效或恶化率低于5％；(4)完成指令任务100％；(5)医疗事故发生率为0；(6)病历合格率>95％；(7)万元以上设备完好率>95％；(8)抢救车辆完好率>80％；(9)三年内无重大责任交通事故。第11页目录1、院前抢救责任2、院前抢救目标3、院前抢救质量评判4、质量控制原因第12页目录5、抢救质量实现6、常见院前抢救医疗风险7、处理方案8、临床需要信息系统第13页1、院前抢救责任第14页为生命风险取得救治时间白金20分黄金60分时间致命、致伤原因认知生命风险发展与转归判断院前抢救责任伎俩控制生命风险方法与技术资源技术设备环境人力第15页时间为生命风险取得救治时间:白金20分—黄金60分最快行动认知致命、致伤原因准确判断判断生命风险发展与转归评定伎俩控制生命风险方法与技术实施生命支持、维护资源技术、设备、环境、人力等资源呼叫支援我们流程和时间脑疝心梗腹部刀伤案例心脏创伤案例第16页1、院前抢救责任胸部刀伤腹部刀伤心脏刀伤脑梗塞心梗重症哮喘现有体系我们做什么怎么做第17页途中时间出车呼救院前抢救TIME现场抢救反应时间调度医院t1t2t3t4t5t6t7分站现场时间(1)反应时间影响反应时间主要原因：通讯、救护车性能、交通情况、抢救半径以及调度员和随车人员组合和管理。量化指标为：调度员接收呼救信息至抢救车出车时间在3分钟之内。抢救半径市区为3～5公里，抢救车出车至现场平均时间为10-15分钟；近郊区为8～10公里，平均时间为15～20分钟。第18页途中时间出车呼救院前抢救TIME

现场抢救反应时间调度医院t1t2t3t4t5t6t7分站现场时间(2)现场时间：视抢救能力和伤病者实际需要确定。(3)途中时间：影响途中时间主要原因：医院数量、是否有EMSS接收医院、道路交通情况和现场平均距离。从系统角度看，有否接收医院和能否按就近(就急、专科)送医院标准送院，是效能评价主要指标之一。普通情况下，途中平均时间应大致与反应时间一致，即市区在10分钟之内；近郊在20分钟之内。第19页院内准备技术和条件暂时起搏、初级和高级心肺复苏（含除颤）休克复苏机械通气气管插管困难气管插管、气管切开清创缝合、清创止血、胸腔闭式引流、腹腔穿刺引流建立静脉通道、中心静脉置管、深静脉置管留置胃管、胃肠减压；洗胃三腔管压迫止血灌肠、物理降温、导尿静脉溶栓合血准备、开胸手术准备、开腹手术准备重症监护室准备第20页院内准备技术和条件X线CTMRIB超POCT(pointofcaretesting)⑴血气：⑵血糖：⑶心型利钠肽：⑷心脂肪酸结合蛋白：⑸CK-MB：⑹肌钙蛋白I、T：⑺D-二聚体：⑻降钙素原（PCT）:⑼床旁快速凝血酶原时间，人流程物资第21页2、院前抢救标准第22页总则生命健康权优先就近救急抢救生命为后续救治创造时间和条件黄金60分内处置标准生命支持对症处理

评定伤情控制伤因预防风险获取支援第23页3、院前抢救质量评判第24页 院前抢救服务系统效能评价

院前抢救服务医疗能力效果评价第25页院前抢救服务系统效能评价1、抢救资源覆盖率2、反应时间3、调度控制以患者生命风险保障为第一标准，满足患者及监护人需求为第二标准，考评呼叫原因、初步判断、平均抵达现场时间、医院处置转归，和患者二次转院数例，。4、抢救医疗效果(1)途中死亡率低于5‰；(2)救治显效或有效率高于95%；(3)救治无效或恶化率低于5%；(4)救治无等级医疗事故。5、抢救需求(1)回车率：(2)抢救出车率：第26页院前抢救服务系统效能评价

6、灾害应急能力

第一辆赴现场抢救车在５分钟之内赶赴现场，第二批次能出动抢救车不低于总抢救车拥有量30%，在20分钟之内赶赴现场。抢救指挥车应在15分钟内出发，并担负起指挥、协调职能。2分钟之内将信息传输给卫生行政部门，5分钟之内将信息传输给就近医院或相关医疗单位。有应急抢救资源数据（人力、物资、车辆、床位、设备、医疗专科容纳数量）动态信息控制系统。7、社会效益和经济效益人均抢救病人数：车均抢救病人数：抢救车运输成本：第27页检伤分类准确率生命风险控制技术实施率生命支持技术实施时效危重症救治成功率有效控制和去除致命致伤原因时间病员投诉率、病员满意度院前抢救医疗能力效果评判--行为支持资源抵达时效抢救技术熟练度、标准性第28页工作任务呼吸循环支持、维护致病原因控制时效线20分钟60分钟5分钟呼叫救援技术物质支援第29页4、质量控制原因第30页质量控制原因1.院前抢救流程原因：

呼叫信息（时间、地点、事件)；出诊资源准备；出诊时间；抵达时间；病员生命信息；图像信息；检伤分类；伤情评定；院前抢救病历信息；处置；药品使用；搬运；转运监护；支援呼叫；支援准备；接收医院；抵达时间；交接信息。2.院前抢救设备原因：

车辆情况；通讯设备；抢救器材；药品贮备；特殊疾病所需物质和装备；防护器材；消耗性材料。第31页质量控制原因3.院前抢救人员原因：病员生命风险认知能力；抢救技术；沟通能力；压力情绪控制；团体协作意识；现场自我保护能力。4.疾病处置流程原因：标准化、规范化、流程化抢救临床路径。第32页质量控制原因5.院前抢救运行原因：以生命救治时间、病人安全为关键流程再造机制；抢救技能培训机制；团体协作文化；全员风险管理机制。6.院前抢救医事法律原因：标准化医疗法律文书；以呼叫事件分类沟通、取证流程；医事法律支持。第33页质量控制原因海量信息怎样处理？突破点在那里?标准第34页四川省（院前）急诊抢救质量控制标准区域120指挥中心职责：（1）常态职责：受理呼救、调度资源、灾害应急、聚集信息、管理预案、规划网络、保障通信、组织培训、回访用户。（2）应急状态职责：在应对突发公共卫生事件医疗救援时，上级地方政府或区域地方政府赋予120指挥中心、紧急医疗救援中心指挥调度权限,推行非常态职责：受理呼救、调度资源、评定事件、监测事态、预警汇报、提供决议、帮助实施、聚集信息、监控救援、应急通信、社会联动、沟通协调、动员医院、组织救治、总结经验、修订预案第35页四川省（院前）急诊抢救质量控制标准区域120指挥中心应该含有6个应用平台功效：呼救受理、指挥调度、信息处理、质量管理、预警汇报基础保障第36页四川省（院前）急诊抢救质量控制考评标准四个方面进行评价和建设。院前抢救服务系统效能评价院前抢救服务医疗能力效果评价院前抢救体系能力建设标准（达标考评）院前抢救医疗质量控制体系建设标准（达标考评）第37页能力标准1、抢救资源覆盖率抢救服务半径城市中心城区平均抢救服务半径3-5公里内，平均抢救反应时间(接听呼救电话到救护车抵达现场时间)标准上应控制在10-15分钟内；城市郊区、农村等地域平均抢救服务半径8-10公里内，平均抢救反应时间应控制在15-20分钟内

第38页能力标准1、抢救资源覆盖率

区域抢救网络布局建设:依据人群覆盖、抢救时间覆盖、专科抢救能力覆盖，建立市县乡村抢救中心、抢救分中心、抢救站（点）四级抢救网络医疗机构

第39页能力标准1、抢救资源覆盖率人口密度与抢救资源配置：高密度城区：省会中心城市、地级市按每20-25万人，设置抢救中心，中密度城区：中心城市郊区、县或县级市每10万人，设置抢救分中心，低密度区域：依靠乡镇卫生院设置抢救站，抢救平均半径≤20公里，对交通不便农村、边远地域依靠厂矿、单位、村卫生所建立抢救点，抢救平均半径≤1公里。

第40页能力标准

1、抢救资源覆盖率

考评指标：抢救资源网络覆盖中心或地级市每25万人，一个抢救中心或分中心;城镇人口聚集区＞5万人，一个抢救分中心或站;工厂＞1000人，一个抢救站点;主要公路每隔10公里，一个抢救站点第41页能力标准2.系统反应时间

影响反应时间主要原因：通讯、救护车性能、交通情况、抢救半径以及调度员和随车人员组合和管理。既往标准：系统可控反应时间（120调度员受理处置呼救信息＜2分钟、医疗机构接到出诊信息至抢救车出车时间＜3分钟）为5分钟之内。新标准：＜3分钟系统可控反应时间（120调度员受理处置呼救信息＜1分钟、医疗机构接到出诊信息至抢救车出车时间＜2分钟）为3分钟之内。第42页配置标准3.区域120指挥调度坐席配置

人口依据县级市席位设置1个/20万人口需求递增依据以预计三年后120电话平均日受理数量为准。预计三年后120电话平均日受理数量={[当年120电话平均日受理数量×（1+K）]×（1+K）}×（1+K）K=近三年中120电话受理数量年最高递增系数（%）。第43页配置标准3.区域120指挥调度坐席配置

国际呼叫中心标准

120电话平均日受理数量≥500次≥1000次≥次≥3000次≥4000次值班席位设置数量2个3个5个8个10个实际席位设置数量4个6个10个16个20个（国际标准）灾备依据

为应对突发事件，实际设置调度席位最少应该是日常值班席位1倍。（县级市值班席位数量能够与实际设置数量相同）第44页

4.区域120指挥中心技术配置标准------

4个技术平台呼救受理平台120（CallCenter）、数字录音系统、主叫信息系统和地理信息系统（GIS）。指挥调度平台计算机辅助指挥（ComputerAssistsDispatchCAD）系统、无线通信系统、有线通信系统、移动智能系统（过去称GPS）、抢救调度台（多屏幕调度操作平台）、综合信息显示系统（大屏幕）、应急决议系统、现场指挥系统、县（市）分中心系统和社会联动接口。第45页

4.区域120指挥中心技术配置标准------

4个技术平台信息处置平台以专网、虚拟专网（VPN）和数字专线（DDN）支持通信网络、网络交换机、防火墙、通信服务器、数据库服务器、应用服务器、社会联动网络服务器、医疗救治信息网络终端、监测预警终端、数据维护终端、系统软件和应用软件。

采取TCP/IP协议，标准数据格式。

第46页

4.区域120指挥中心技术配置标准------

4个技术平台质量管理平台

管理服务器、领导和主管部门管理终端、维护终端、系统软件、应用软件和管理数据库。第47页

县（市）级120做什么？怎么做？1.资金起源2.怎样取得最正确效益？投入、维护、升级费用？第48页信息标准5.信息标准化院前抢救信息：单个病人包括约210项信息标准化关键---院前诊疗？初步判断？院前诊疗起源：病因学急诊行业背景和现实状况初步判断起源：急诊症状可处理行业问题

第49页信息标准5.信息标准化

院前病历诊疗改为初步判断，从抢救症状入手进行标准制订，以躲避潜在医疗纠纷为适应我国本省院前急诊抢救特殊环境、时间要求，规范临床路径，对接国家标准疾病诊疗ID，进行急诊抢救全流程质量控制，特制订以下院前抢救初步判断标准标。本标准依据临床各专业危重症和急诊救治需求出发，从17类临床症状体征和致伤致病原因入手梳理出190余种院前抢救初步判断，抛弃原有专科分类模式，以利于抢救能力建设和考评，方便于患者专科救治和抢救资源配置。第50页案例一、休克1.待诊2.低血容量性休克3.心源性休克4.创伤性休克5.过敏性休克6.感染性休克7神经源性休克第51页案例二、呼吸困难1.待诊2.1气道阻塞2.1.1完全阻塞2.1.2不完全阻塞2.2急性呼吸衰竭

2.2.1ARDS2.2.2重症哮喘2.2.3过敏和变态反应2.3.1气胸2.3.2纵膈气肿2.4胸腔积液2.5肺部感染2.6COPD2.7肺栓塞3.心源性呼吸困难4.中毒性呼吸困难5.血液和内分泌系统疾病5.1糖尿病酮症酸中毒6.神经精神性呼吸困难第52页6.质量控制管理内容

信息监控

流程督导

连续改进第53页6.质量控制管理内容（1）信息监控（受理、调度、救治、转归、法律、资源）

受理调度信息：“受理呼救”至“指令”形成、发送、执行全过程文字、数据、声音、时间、状态信息。救治转归信息：抢救单元出诊时间、现场救治情况、院前抢救病历、抢救效果、患者转归。法律信息：院前抢救医疗法律文书信息。抢救资源信息：抢救车辆人员状态、抢救网络医院急诊能力、医院床位接诊能力、医院应急能力、血液药品贮备信息、抢救物资材料贮备信息第54页6.质量控制管理内容

（2）流程督导（单病种、处置时间、办法能力）以时间导向分析患者转归、抢救效果，查找单病种救治流程缺点、抢救办法能力差距，通报各级120抢救网络单位，制订改进规划，督促改进时间。第55页6.质量控制管理内容（3）连续改进（制度，痕迹，效果）制订院前抢救质量控制阶段达标规划，建立分级考评标准，以痕迹检验模式检验120抢救网络体系单位抢救能力。第56页四川省急诊抢救质量控制（院前）（一）组织构架 120指挥中心为关键，由各级120抢救网络单位共同组成网络状院前抢救医疗质量控制体系。 全省21个120紧抢救援指挥中心进行区域划分，由各区域推荐区域责任人，统筹区域质控工作川东达州、广安、南充、遂宁 川北绵阳、广元、巴中、德阳 川中成都、眉山、资阳、阿坝州 川南泸州、自贡、宜宾、内江、乐山 川西凉山州、攀枝花、雅安、甘孜州

第57页四川省急诊抢救质量控制（院前）（二）人员责任

120指挥中心指定专员负责本区域院前抢救医疗质量监控分析、督导改进和处罚。定时向卫生主管部门汇报，服从片区院前抢救医疗质量责任人工作要求。

各级120抢救网络单位急诊科（部）指定责任人负责前抢救医疗质量控制，服从120指挥中心质控监管。第58页5、抢救质量实现第59页抢救质量实现抢救流程长，步骤多，技术要求多，人员参加多，时效强，被动性大。抢救质量不是在检验中产生，而是在流程中逐步塑造。资源效能管理连续改进管理第60页法律物资人员流程技术时间第61页服务模式与管理抢救医疗服务模式？？：“四位一体”抢救医疗服务模式：

“院前抢救→院内抢救→急危重症监护→专业学科救治”为一体抢救一体化救治服务体系。制订抢救步骤工作责任，优化专业技术支持流程，建立多学科合作危重症救治小组，尽早进行前置性干预和专业化救治。第62页应急状态管理流程信息管理医疗机构应抢救援开启案例

①指令—②第一次调度（派出第一批次院前抢救单元）—③指令信息分析（是否开启几级应抢救援预案）—④第二调度（专科院前抢救单元）—⑤现场信息反馈（事件规模信息、患者医疗信息、支援需求信息、物资资源信息）—⑥开启院内应急抢救通路预案—⑦调度院内专科救治单元和救治资源应急配置—⑧开启专科+危重症+多学科专业单元救治组—⑨通报救治承载能力—⑩信息分组通报与汇报

第63页应急状态管理信息决议管理

职责分解，统一指挥，资源整合①②④工作由分诊值班护士完成，③工作由中心值班主任和院应急办决议指令，⑤工作由院前抢救单元现场责任人完成，⑥工作由中心值班主任和院应急办公室决议指挥,⑦⑧⑨⑩由院应急办办公室及医院负责院长指挥各部门完成工作第64页应急状态管理流程管理

分段负责，分级分区，连续救治，预置专业（救治模块）组，对组移交院前抢救、院内抢救、病房救治三个流程区间分段负责，院前抢救以第一时间抵达现场医护组为现场指挥官，院内抢救第一时间救治以中心值班主任为责任人，病房救治以病房主任和护士长为责任人；为确保救治连续性和救治承载能力，强化专科介入院内二次检伤分级，按轻中重分级、分区，按专业救治组承载能力和专业能力分区工作，三个流程区责任人监督和确保救治连贯性实施第65页应急状态管理

资源管理

人力预备化、专业综合化、治疗技术模块化人力预备化1.以人力资源承载能力，预设人力调集、组合预案2.定时演练和常态培训专业综合化专业救治为主，组合多学科专业救治组为技术支持根本，以病情发展跨学科救治治疗技术模块化1.治疗设备、物资，按预设需求进行模块配置，经临床救治检验逐步优化配置2.跨学科救治设备、物资由多学科专业救治组教授，组织调集3.后勤保障按模块配置供给第66页应急状态管理组织管理建立三级应急管理组织体系,一级由分管副院长负责、医院应急办公室协同医务部、护理部详细实施；二级由抢救中心科主任、科护士长负责；三级由急诊各专业科室主任、护士长负责。依据突发事件、大小作出不一样应急反应等级，发挥不一样级别应急组织职能。依据级别大小开启应急工作组工作：组织指挥组、教授救治组、后勤保障组、宣传报道组等。各组织体系都有对应工作目标、职责、任务。第67页6、常见院前抢救医疗风险第68页常见院前抢救医疗风险体系本身原因：

出诊延迟；现场处置草率；业务技术不熟练；医用物资质量；抢救药品不全；抢救设备不齐备；搬运装备简陋；转运监护缺失。

第69页常见院前抢救医疗风险易造成差错疾病：

不明原因腹痛伴休克(宫外孕、内脏破裂或穿孔)；无主脑血管意外；

昏迷原因待查；

交通车祸伤；

疾病晚期;ACS(急性心肌梗死、不稳定心绞痛);酒后外伤；传染病早期。第70页常见院前抢救医