牙科牙周治疗合同（2025年牙齿护理）

牙科牙周治疗合同（2025年牙齿护理）合同编号：[合同编号]甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构全称]地址：[医疗机构注册地址]统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]法定代表人/负责人：[法定代表人或负责人姓名]联系电话：[医疗机构联系电话]乙方（患者/患者监护人）：姓名：[患者姓名]身份证号码：[患者身份证号码]住址：[患者住址]联系电话：[患者联系电话]（若乙方为患者监护人，则需同时填写监护人信息）监护人姓名：[监护人姓名]身份证号码：[监护人身份证号码]与患者关系：[与患者关系]联系电话：[监护人联系电话]根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方拟在甲方接受牙周治疗事宜，经充分协商，达成如下协议：第一条治疗目的与项目甲方为乙方提供专业的牙科牙周治疗服务，旨在改善乙方口腔牙周健康状况。具体治疗项目包括但不限于：1.1全口牙周检查，包括视诊、探诊、牙周袋测量、plaque控制评估等；1.2专业洁治（洗牙），去除牙结石、牙菌斑、色素等；1.3龈下刮治和根面平整，清除牙周袋内病原体和牙石；1.4根据乙方牙周炎严重程度和具体情况，可能实施的手术治疗，如龈切除术、龈沟瓣手术等（具体术式和必要性由甲方根据检查结果确定并告知乙方）；1.5治疗期间可能需要的药物治疗，如局部抗菌药物上药、牙周塞药等（具体用药方案由甲方确定并告知乙方）；1.6治疗后必要的定期复查和维护指导。甲方将根据乙方实际情况，制定详细的个体化治疗方案，并提前告知乙方。第二条治疗费用与支付2.1本合同项下牙周治疗服务的费用总额（预估）为人民币[总费用金额]元（大写：[大写金额]）。2.2费用明细如下：2.2.1检查费：人民币[检查费用金额]元；2.2.2专业洁治费：人民币[洁治费用金额]元；2.2.3龈下刮治及根面平整费：人民币[刮治费用金额]元；2.2.4[如含手术治疗][手术项目名称]手术费：人民币[手术费用金额]元；2.2.5药物费：人民币[药物费用金额]元；2.2.6其他费用：人民币[其他费用金额]元；（注：以上费用为预估，最终以实际发生并经乙方确认的项目为准）2.3费用支付方式：2.3.1治疗前支付预估费用总额的[百分比]%，即人民币[预付金额]元；2.3.2基础治疗（如洁治）完成后支付人民币[基础治疗后支付金额]元；2.3.3余款人民币[尾款金额]元，在本次所有治疗项目完全结束后[支付尾款时间，如：三日内]支付。2.4支付地点：甲方指定账户或现场支付。2.5甲方应向乙方提供合法的收费票据。2.6如治疗过程中，甲方根据乙方病情需要增加未在本合同中列明的治疗项目或使用特殊材料，甲方应提前告知乙方详细内容及相应费用，经乙方书面确认后，乙方方需支付新增费用。第三条治疗过程与知情同意3.1甲方医务人员在治疗前有义务向乙方（或其监护人）充分告知乙方口腔牙周的实际状况、拟采取的治疗方案、治疗步骤、预计的治疗效果、可能存在的正常反应、潜在风险及并发症（包括但不限于感染、出血、牙齿敏感、松动、术后不适等）、不同治疗方案的利弊以及其他可行的替代治疗选项。3.2乙方（或其监护人）应仔细听取甲方的解释，如有任何疑问，应主动提出。甲方确认乙方（或其监护人）已理解上述情况后，乙方（或其监护人）需签署《知情同意书》，表示自愿接受甲方提供的治疗方案及可能伴随的风险。本合同条款亦构成知情同意的一部分。3.3甲方将按照诊疗规范和协议约定提供服务。治疗过程中，如遇乙方病情变化或特殊情况，甲方有权调整治疗方案，并应及时与乙方（或其监护人）沟通，必要时再次征得同意。第四条双方权利与义务4.1甲方的权利与义务：4.1.1享有按照本合同约定收取费用的权利。4.1.2有权要求乙方配合治疗，遵守甲方规章制度。4.1.3必须具备合法的医疗机构执业许可，从事本合同项下的治疗活动。4.1.4必须使用符合国家规定的、合格的药品和医疗器械。4.1.5必须保证参与治疗的相关医务人员具备合法的执业资格。4.1.6有义务保护乙方隐私，妥善保管乙方病历资料。4.1.7有义务按照约定提供治疗服务，并达到合理的治疗效果。4.1.8有义务将治疗过程中发现的与乙方健康相关的重要信息告知乙方。4.2乙方的权利与义务：4.2.1有权了解自身病情及治疗方案，并有权要求甲方进行解释说明。4.2.2有权选择接受或拒绝甲方提供的治疗服务。4.2.3有权要求甲方及其工作人员尊重其个人隐私和人格尊严。4.2.4有义务如实地向甲方提供既往病史、过敏史、正在服用的药物等重要健康信息，不得隐瞒或提供虚假信息。4.2.5有义务遵守甲方的就诊秩序和相关规定。4.2.6有义务按照本合同约定按时足额支付治疗费用。4.2.7有义务配合甲方进行必要的检查和治疗，按照医嘱进行术后护理。第五条风险告知与责任承担5.1甲方已根据乙方情况，客观告知了牙周治疗可能存在的正常反应和潜在风险。乙方（或其监护人）确认已充分理解并接受这些风险。5.2在诊疗活动中，如因甲方或其工作人员违反法律、法规、规章及诊疗技术规范、操作规程，或因使用不合格的药品、器械，或因乙方未如实告知重要健康状况、未遵医嘱等自身原因，导致乙方出现人身损害（包括但不限于身体伤害、健康损害等），甲方应依法承担相应的医疗损害责任（可能涉及医疗事故责任或违约责任）。若损害后果轻微，甲方应积极采取补救措施；若构成医疗事故，则按《医疗事故处理条例》等相关规定处理。5.3乙方因自身原因（如不配合治疗、不遵守医嘱、自行使用不明药物等）导致的不良后果，甲方不承担责任。5.4因不可抗力（如自然灾害、战争、政府行为等）导致本合同无法履行或造成损失的，双方互不承担违约责任或按实际情况协商处理。第六条保密条款6.1甲乙双方对于在本合同签订及履行过程中了解的对方商业秘密（甲方的内部管理、定价策略等；乙方的个人健康信息等）均负有保密义务。未经对方书面同意或法律、法规另有规定，任何一方不得向任何第三方泄露。此保密义务不因本合同的终止而终止。第七条争议解决7.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。7.2若协商不成，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第八条合同生效、变更与终止8.1本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效。8.2本合同项下的治疗服务完成（以甲方出具的治疗完成证明或双方确认完成为准）或双方协商一致，或因一方违约导致合同无法继续履行，或发生不可抗力事件，本合同可终止。8.3若需变更本合同内容，须经甲乙双方协商一致，并签署书面补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。第九条其他9.1本合同未尽事宜，可由双方另行协商并签订补充协议。9.2本合同条款中的“等”、“及其他”等词语，指包含所列举事项及类似事项。9.3本合同构成甲乙双方关于本合同标的的完