医院感染控制科学管理方案模板

一、总则（一）目的与意义为有效预防和控制医院感染，保障患者、医护人员及其他在院人员的身体健康与生命安全，提高医疗质量，降低医疗风险，特制定本方案。医院感染控制是医疗质量管理的核心组成部分，是体现医院整体医疗水平和管理能力的重要标志，全体人员必须高度重视，严格执行。（二）制定依据本方案依据国家相关法律法规、部门规章、标准规范及行业指南，并结合本院实际情况制定。在执行过程中，将根据国家政策调整及本院发展需要，适时进行修订与完善。（三）适用范围本方案适用于本院所有科室、部门以及在院从事医疗、护理、医技、行政、后勤保障等各项工作的人员，同时也适用于在本院区域内活动的其他相关人员，如进修人员、实习人员、陪护人员及探视者。（四）指导思想与基本原则指导思想：以患者安全为中心，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，将医院感染控制理念融入医疗服务全过程，构建科学、系统、高效的医院感染管理体系。基本原则：1.预防为主原则：采取综合措施，优先预防医院感染的发生。2.标准预防原则：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，实施标准预防措施。3.分级管理原则：根据不同部门、不同操作的风险等级，实施差异化的感染控制策略。4.科学循证原则：感染控制措施的制定与实施应基于最新的科学证据和临床实践指南。5.全员参与原则：明确各级各类人员的医院感染控制职责，形成齐抓共管的工作格局。6.持续改进原则：通过监测、反馈、分析和改进，不断提升医院感染控制水平。二、组织管理与职责（一）医院感染管理委员会医院感染管理委员会是医院感染控制工作的最高决策和指导机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医疗、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关科室负责人及专家。其主要职责包括：*审定医院感染管理规章制度和年度工作计划。*协调解决医院感染管理工作中的重大问题。*组织开展医院感染管理相关知识的培训与教育。*监督检查医院感染管理各项工作的落实情况。（二）医院感染管理科（或专职人员）医院感染管理科（或专职人员）是医院感染管理委员会的常设办事机构，负责日常医院感染控制工作的组织、协调、指导、监督与监测。其主要职责包括：*具体组织实施医院感染管理委员会的各项决议和工作计划。*开展医院感染监测，收集、分析、反馈医院感染数据，及时发现和预警感染暴发风险。*对医院感染控制措施的落实情况进行监督检查，对存在问题提出整改意见并跟踪落实。*提供医院感染防控技术咨询，参与重点部门和新开展技术项目的感染风险评估与防控方案制定。*组织全院性的医院感染知识培训，提供专业指导。*参与医院感染暴发事件的调查与处置。（三）科室医院感染管理小组各临床科室、医技科室应成立医院感染管理小组，由科主任、护士长负责，成员包括高年资医师、护士。其主要职责包括：*落实医院感染管理的各项规章制度和技术操作规范。*组织本科室人员学习医院感染相关知识和技能。*开展本科室的医院感染监测工作，及时发现和报告医院感染病例及暴发苗头。*监督本科室手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等各项防控措施的执行情况。*配合医院感染管理科开展工作，对本科室发生的医院感染问题进行原因分析和改进。（四）各级各类人员职责*医务人员（医师、护士、技师等）：严格执行手卫生规范、标准预防等各项感染控制措施；掌握医院感染诊断标准，及时、准确报告医院感染病例；合理使用抗菌药物；参与本科室医院感染监测与控制工作。*工勤人员：严格执行清洁、消毒、灭菌操作规程；正确处理医疗废物；保持工作环境整洁。*进修、实习人员：必须接受医院感染知识培训，在带教老师指导下严格遵守各项感染控制规定。*全体员工：增强医院感染防控意识，自觉遵守医院感染管理相关规定，发现问题及时报告。三、防控措施（一）手卫生*严格执行手卫生规范，医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后等情况下，必须按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。*在诊疗区域配备充足、便捷的手卫生设施（洗手池、洗手液、干手用品、速干手消毒剂）。*加强手卫生宣传教育和监督考核，提高手卫生依从性。（二）标准预防与额外预防*标准预防：针对所有患者和医务人员采取的一组感染预防措施，包括手卫生、根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射和医疗废物管理。*额外预防：在标准预防的基础上，根据患者感染病原体的传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播），采取的针对性补充预防措施，如单间隔离、佩戴特定类型的口罩、限制探视等。（三）环境清洁消毒与灭菌*清洁与消毒：根据诊疗活动的性质和环境表面被污染的风险程度，制定并执行不同频次和强度的清洁消毒制度。对高频接触表面应增加清洁消毒频次。*消毒灭菌方法选择：根据物品的危险程度（高度危险性物品、中度危险性物品、低度危险性物品）选择合适的消毒或灭菌方法，确保消毒灭菌效果。*医疗器械、器具和物品的管理：严格执行清洗、消毒、灭菌流程，确保复用医疗器械的安全。加强对消毒灭菌设备（如灭菌器）的日常维护和定期监测，确保其性能合格。*重点部门管理：手术室、重症监护病房、新生儿病房、产房、内镜中心、检验科等重点部门，应根据其特点制定更为严格的环境清洁消毒与感染控制措施。（四）医疗废物管理*严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、内部转运和暂存。*医疗废物应置于符合要求的专用容器内，并有明显的警示标识。*确保医疗废物从产生到交由有资质的处置单位全过程的规范管理，防止流失、泄漏和意外事故发生。（五）重点部门与重点环节感染控制针对手术室、重症医学科、新生儿病房、血液透析中心、介入诊疗中心等重点部门，以及手术操作、中心静脉置管、呼吸机使用、导尿管留置等重点环节，制定专项感染控制流程和操作指引，并加强监督与监测。（六）抗菌药物合理使用*严格执行抗菌药物临床应用管理办法，加强抗菌药物分级管理和处方点评。*提高医务人员对抗菌药物合理使用的认识，严格掌握抗菌药物使用指征，根据细菌培养和药敏试验结果合理选用抗菌药物。*减少不必要的广谱抗菌药物使用，延缓细菌耐药性的产生。四、监测与监督（一）医院感染监测*综合性监测：对全院住院患者医院感染发生率、感染部位分布等进行常规监测。*目标性监测：针对特定部门（如ICU）、特定人群（如新生儿）、特定手术（如髋关节置换术）或特定病原体（如耐甲氧西林葡萄球菌）开展目标性监测，收集更详细的资料，进行深入分析。*暴发流行监测：建立医院感染暴发预警机制，对短时间内出现的同类感染病例进行密切追踪和调查。*监测数据管理：建立医院感染监测数据库，定期对监测数据进行分析、总结和反馈，为改进工作提供依据。（二）监督检查与持续质量改进*医院感染管理科定期或不定期对各科室医院感染控制措施的落实情况进行监督检查，内容包括手卫生依从性、消毒灭菌效果、医疗废物管理等。*对检查中发现的问题，及时向相关科室反馈，并提出书面整改意见，明确整改时限。*建立问题整改追踪机制，对整改情况进行复查，确保问题得到有效解决。*运用质量管理工具（如PDCA循环），针对医院感染管理中的薄弱环节开展持续质量改进项目，不断提升感染控制水平。五、暴发事件的报告与处置（一）报告程序与时限*临床科室发现疑似医院感染暴发或暴发时，应立即向医院感染管理科报告。*医院感染管理科接到报告后，应立即进行调查核实，确认暴发后，按照规定时限向上级主管部门和医院感染管理委员会报告。（二）应急处置*控制感染源：对感染患者进行隔离治疗，必要时暂停相关诊疗操作或关闭相关区域。*切断传播途径：加强对相关环境、医疗器械的清洁消毒，强化手卫生等预防措施。*保护易感人群：对可能暴露的易感人群进行医学观察，必要时采取预防用药等措施。*开展调查：组织专业人员对暴发事件的原因、传播途径、波及范围等进行深入调查分析，撰写调查报告。*总结经验教训：在暴发事件处置结束后，及时总结经验教训，完善防控措施，防止类似事件再次发生。六、培训与教育*制定年度医院感染知识培训计划，对全院各级各类人员进行分层、分类培训。*新上岗人员、进修人员、实习人员必须接受医院感染知识岗前培训，考核合格后方可上岗。*定期组织全院性的医院感染控制专题讲座、技能操作培训和应急演练。*利用多种形式（如宣传栏、内部通讯、网络平台）开展医院感染防控知识的宣传教育，提高全员防控意识。七、保障体系*组织保障：医院领导应高度重视医院感染控制工作，将其纳入医院整体发展规划和质量管理体系。*人力资源保障：配备足够数量和资质的医院感染管理专职人员及临床科室兼职人员。*经费保障：设立医院