门 诊 急 诊 抢 救 记 录 本

门诊急诊抢救记录本抢救记录的基石：为何它如此重要？在门诊急诊这个生命与时间赛跑的前沿阵地，每一次抢救都是一场没有硝烟的战斗。而【门诊急诊抢救记录本】，便是这场战斗最原始、最真实、也最重要的战场纪实。它不仅仅是对抢救过程的简单罗列，更是医疗质量的体现、法律责任的依据、临床经验的宝库，以及后续治疗的重要参考。一份规范、详实、准确的抢救记录，其价值怎么强调都不为过。它承载着对患者生命的敬畏，对医疗行为的负责，也对医疗团队的协作与成长有着不可替代的作用。抢救记录的核心要素：我们该记录什么？一份完整的抢救记录，需要清晰、客观、及时地反映抢救的全过程。这要求记录者具备高度的责任心和专业素养，在紧张的抢救工作中，既要争分夺秒，也要眼观六路、耳听八方，确保关键信息不被遗漏。一、抢救启动前的关键信息捕捉抢救并非凭空发生，其启动往往基于患者的危重病情。因此，记录的起点应追溯至患者到达急诊或在门诊突发病情变化的那一刻。*时间节点：精确记录患者到达急诊的时间（或病情突变的具体时间），这是后续所有抢救措施时间轴的基准。*主诉与简要病史：扼要记录患者或陪同者提供的主要症状、持续时间，以及与本次抢救相关的既往病史、过敏史等。时间仓促时，可先记录最关键信息，待病情稳定后再补充完善。*查体所见：重点记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），以及与危重病情相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。例如意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射、皮肤黏膜颜色、呼吸形态、有无明显外伤出血等。*初步诊断与评估：基于初步信息，抢救团队负责人或主诊医师应迅速做出初步诊断或病情判断，并记录在案，例如“心搏骤停”、“急性呼吸衰竭”、“过敏性休克”等。二、抢救过程的动态与精准记录抢救过程是记录的核心，需要动态、实时、准确地反映所采取的每一项措施及其效果。*抢救措施的实施：详细记录各项抢救措施的名称、实施时间、具体操作（如气管插管的型号、深度，除颤的能量选择、次数，胸外按压的开始与停止时间）、给药途径、药物名称、剂量、用法及时间。这部分必须强调“时间-措施-反应”的对应关系。例如：“XX:XX予气管插管，IDXX号导管，深度XXcm，听诊双肺呼吸音对称，固定。”“XX:XX静脉推注肾上腺素XXmg（具体剂量需根据实际情况记录）。”*病情变化与生命体征监测：定期或在关键干预后记录生命体征的变化，以及患者神志、瞳孔、血氧、心电图等指标的动态演变。这能直观反映抢救效果。*辅助检查结果：抢救过程中急查的检验结果（如血气分析、电解质、血糖）、心电图、床旁超声等，应及时记录其回报时间及关键数值。*沟通与决策：重要的医疗决策，如多学科会诊的请求与结果、与家属的病情沟通（特别是关于病危、抢救措施风险、预后等重要告知），应有简要记录，包括沟通对象、时间、主要内容及家属的意见或签字确认情况。三、抢救结束时的总结与交接抢救结束并不意味着记录的终止，需要有清晰的总结和规范的交接。*抢救结果：明确记录抢救成功（如自主循环恢复、生命体征平稳）或抢救无效（宣布临床死亡）。若为后者，需记录宣布死亡的时间、依据。*后续处理：患者的去向，如转入ICU、普通病房、留观，或家属要求自动出院、转院等。对于转归患者，应记录交接时的生命体征及主要情况。*物品与文书：抢救所用特殊耗材、药品的登记，以及相关医疗文书的完善情况。抢救记录的规范与要求：如何确保记录质量？一份高质量的抢救记录，除了内容详实，还需符合特定的规范和要求。*及时性：抢救工作一旦告一段落，应立即着手记录，最迟不超过抢救结束后规定时间（通常为抢救结束后即刻或当班内完成），避免遗漏。*真实性与客观性：实事求是，如实反映抢救过程，避免主观臆断或推测性描述。记录所见所闻所为，而非所想。*完整性与逻辑性：记录应包含抢救的各个关键环节，逻辑清晰，层次分明，因果关系明确。*准确性与规范性：医学术语使用准确，药物名称、剂量、单位无误，时间精确到分钟。字迹清晰（手写时），语句通顺，无错别字。对于修改，应遵循规范，注明修改时间及签名。*签名：记录完毕后，记录医师需亲笔签名，并注明职称。参与抢救的其他主要人员也可根据需要签名。超越记录本身：抢救记录本的延伸价值门诊急诊抢救记录本不仅是医疗行为的凭证，更具有多重延伸价值。它是医疗质量控制与持续改进的重要资料，通过回顾分析，可以总结经验教训，优化抢救流程；它是临床教学与科研的宝贵素材，真实的案例是培养年轻医师、推动医学进步的鲜活教材；它也是应对医疗纠纷、进行法律举证的