压力性损伤风险评估与报告制度

压力性损伤风险评估与报告制度第一章制度定位与法律依据1.1目的本制度以“零院内获得性压力性损伤（PressureInjury，PI）”为终极目标，通过标准化、可量化的风险评估与报告流程，实现早发现、早干预、早追责、早改进的闭环管理，降低患者痛苦、缩短平均住院日、减少医疗纠纷与医保拒付。1.2上位法与行业标准——《医疗质量管理办法》（国家卫健委令第6号）第18条：医疗机构应建立并落实压疮风险评估与报告制度。——《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（国卫办医函〔2018〕482号）第5.3条：将压力性损伤纳入医院获得性事件监测。——《国际NPUAP/EPUAP/PPPIA压力性损伤指南（2019版）》第3.4条：推荐采用“结构化风险评估工具+电子化预警”双轨制。——《三级医院评审标准（2022版）》第127条：要求住院患者PI发生率≤0.3‰，ICU≤1‰。1.3适用范围覆盖全院所有住院单元、急诊留观、手术室、介入中心、日间化疗、康复科、家庭病床及医联体转诊患者；对门诊手术≥4h、坐轮椅≥2h的特殊门诊患者参照执行。第二章组织与职责2.1三级责任架构（1）医院质量与安全管理委员会（简称“院质委会”）：最高决策层，每季度听取PI专项汇报，对年度目标负总责。（2）压力性损伤防控小组（简称“PI小组”）：由护理部、医务部、创面修复科、ICU、手术室、营养科、康复科、信息科、医保办9部门组成，护理部牵头，每月例会，负责制度修订、培训考核、事件调查、改进追踪。（3）科室PI联络员：每个护理单元设1名PI联络员（须具备伤口造口专科护士证书或省级以上PI资质），负责床旁评估、数据录入、即时报告、科内培训。2.2岗位职责清单——主管医师：入院8h内完成“PI风险医疗确认”，对≥13分的高危患者在病程记录中写明“PI高风险”并签名。——责任护士：入院2h内完成首次Braden评分，此后每班复评；对≤12分者立即启动“高危预警”并打印床头卡。——营养师：对≤12分或血清白蛋白<35g/L者24h内完成营养风险筛查NRS2002，制定高蛋白≥1.5g/kg/d方案。——康复师：术后6h内完成早期活动评估，对≥65岁或ASAⅢ级以上患者制定“离床三步曲”计划。——信息科：保证电子病历系统（EMR）与护理文书系统（NIS）实时同步，延迟≤30s；每周出具PI数据质量报告。第三章风险评估工具与分级标准3.1评估工具（1）成人：采用BradenScale（修订版2014），6维度，总分6–23分。（2）儿童：采用BradenQScale（2016版），7–28分。（3）新生儿：采用NSRASScale，0–20分。（4）手术室：增加“手术风险叠加表”（SRA），含手术时间、失血量、低温、麻醉分级4项，≥4分为手术PI高危。3.2风险分级——低风险：19–23分（成人），常规护理。——中风险：15–18分，每班观察，每周复评。——高风险：13–14分，每班复评，启动“高危套餐”。——极高风险：≤12分，每班复评，立即上报PI联络员，24h内科室护士长查房确认。3.3评估时机——入院、转科、术后返回、病情变化（如休克、镇静、使用肌松药）、ICU≥7d、出院前24h，必须评估。——低风险患者住院≥7d须复评一次；中风险及以上每3天复评；极高风险每日复评。第四章预防措施套餐4.1高危套餐（高风险+极高风险通用）（1）床单元：气垫床（交替减压模式，周期≤12min），床尾抬高≤30°，使用“30°侧卧垫”维持微斜体位。（2）皮肤：每班检查枕后、骶尾、足跟、坐骨、耳廓、医疗器械下方皮肤；使用pH5.5无香皂清洗，每日2次；肛周涂10%氧化锌。（3）翻身：2h翻身一次，记录于“翻身卡”；对血流动力学不稳定者采用“微移位”法（左右10°，每30min一次）。（4）营养：高蛋白饮品（乳清蛋白20g/袋）BID，口服不足时启动EN（整蛋白型，1.5kcal/ml），第3天仍不足则加PN。（5）早期活动：术后6h床上脚踏车（被动）10min，Q8h；术后第1天离床坐椅≥30min，第2天行走≥50m。（6）器械防护：所有导管、导线下方垫水胶体敷料，每班更换位置；无创面罩使用“额垫+下颌垫”双点减压。4.2手术室专项——术前：术中体位垫采用“记忆海绵+凝胶”双层结构，足跟悬空5cm。——术中：使用“加温毯+液体加温仪”维持核心温度36–37℃；每30min记录一次受压部位颜色。——术后：转运车上使用“一次性静态减压垫”，回病房30min内完成皮肤交接。第五章报告路径与时限5.1院内获得性PI定义入院时皮肤完整，24h后出现的1期及以上PI，或入院已存在PI但分期加重，均列为“院内获得性”。5.2报告分级（1）1期：责任护士立即口头报告PI联络员，4h内填报《压力性损伤报告表》（电子），科室内部通报。（2）2期及以上或医疗器械相关PI：1h内电话报告护士长及PI小组，8h内提交书面报告，24h内科主任签字确认。（3）3期及以上或伴感染/败血症：立即启动“蓝色代码”（院内危急事件），30min内PI小组到场，2h内分管院长知情，72h内召开根因分析会。5.3报告内容必填字段：患者ID、入院日期、发生日期、发现人、部位、分期、大小（cm×cm×cm）、渗出量（ml/24h）、Braden评分、合并症、已采取措施、疑似原因、是否涉及医疗纠纷。5.4报告方式统一入口：EMR→护理文书→不良事件→PI模块；系统强制上传照片（带标尺），否则无法提交。第六章根因分析与改进6.1鱼骨图+5Why模板固定：人、机、料、法、环、测6大骨，每根骨至少追问3层Why，直至找到可控制因素。6.2改进措施SMART原则示例：2023年Q23例术中骶尾2期PI，根因为“体位垫老化失弹”。改进：①手术室预算追加12万元，全部更换凝胶垫；②建立“体位垫弹性测试SOP”，每月用5kg砝码压30min，回弹率<90%即报废；③责任到人：手术室护士长为责任人，2023年8月31日前完成，PI小组9月5日验收。6.3追踪验证采用PDSA循环，改进后连续3个月无同类事件方可结案；否则升级至院质委会，启动“专项督查”。第七章数据管理与绩效考核7.1数据采集信息科每日凌晨3:00自动抓取前日数据，指标包括：入院评估率、高危措施落实率、PI发生率、漏报率、治愈时间、平均费用。7.2指标阈值——入院评估率≥99.5%，漏报率≤0.5%，高危措施落实率≥95%，PI发生率≤0.3‰（ICU≤1‰）。——未达阈值，科室当月护理质量系数扣0.1，直接扣减绩效奖金2%。7.3公开排名每月5日院内OA公布“PI防控红黄榜”，连续两次黄榜的科室，护士长向院质委会说明；连续三次红榜奖励科室5万元，其中50%用于护理人员绩效。第八章培训与考核8.1年度培训计划——新员工岗前：3学时理论+2学时实操，考核≥90分方可上岗。——在职护士：每年2学时网络课程+1学时床旁情景模拟，合格率≥95%。——医师：每年1学时CME学分课程，纳入晋升必要条件。8.2实操考核清单①Braden评分误差≤±1分；②翻身角度目测误差≤5°；③水胶体无张力粘贴≤30s；④拍照标尺放置正确率100%。8.3再认证PI联络员每2年需重新考核，未通过者取消资格，1年后方可补考。第九章患者与家属教育9.1教育时机入院24h内、术后6h内、发生PI后30min内、出院前1d，必须完成四时段教育。9.2教育内容——“一看二摸三问”：看皮肤是否发红，摸是否硬结，问是否疼痛麻木。——“三不要”：不要按摩骨突、不要使用热水袋、不要擅自涂药。——“两必须”：必须2h翻身一次，必须保证每日蛋白质摄入≥1.5g/kg。9.3教育工具使用“PI防控宣教单页+二维码视频”，扫码后3min动画，支持粤语、闽南语、英语、维吾尔语四语切换。第十章特殊场景预案10.1大规模伤亡事件（MCI）启动“应急评估表”（简版Braden，≤2min），红黄绿分诊标签直接贴于伤员前额；红标者使用“一次性静态减压垫+直升机转运”，避免二次损伤。10.2新冠隔离病房采用“透明俯卧位面枕”，便于观察气管插管；护士穿正压防护服每4h通过监控指导患者微移位，减少进入频次。10.3居家照护出院时由PI联络员使用“居家风险评估APP”远程拍照上传，AI识别红斑面积≥1cm²即触发预警，社区护士24h内上门。第十一章法律责任与纠纷处理11.1责任认定——未按时评估：责任护士停岗1个月，扣除当月奖金。——评估正确但未落实措施：护士长书面检查，科室绩效扣5%。——已落实仍发生：经院级鉴定属“难免压疮”者，不追究个人责任，但须完整提交护理记录、照片、措施单，否则视为漏报。11.2纠纷应对患者诉至法院时，由医院法务部启动“PI应诉包”：含入院评估表、翻身卡、营养记录、照片时间链、专家意见书，72h内完成封存。第十二章信息化支撑12.1系统功能——智能提醒：Braden评分逾期，系统弹窗+短信至护士长；高危患者未开营养医嘱，系统锁定出院办理。——AI拍照质控：标尺未平行、光线过暗、角度倾斜>15°，自动打回重拍。——知识库：嵌入NPUAP2019指南中文版，支持关键词检索，点击即可生成患者个性化健康教育单。12.2数据安全所有照片经AES256加密存储于院内私有云，保留15年；导出需双人Ukey+指纹，操作日志永久留存。第十三章持续改进案例（2022.7–2023.6）实施单位：某三甲医院ICU二病区，床位24张，护士48人。基线数据：2022年Q2院内PI发生率1.9‰，其中2期以上占0.7‰。改进方法：①引入“术中术后一体化交接单”，手术室护士与ICU护士使用同一扫码腕带，数据实时同步；②采用“翻身机器人”辅助，每1h自动侧翻10°，减少人力依赖；③建立“PI快愈门诊”，创面修复科与ICU联合查房，平均愈合时间由14.3天降至9.6天。结果：2023年Q2发生率降至0.8‰，2期以上降至0.2‰，节省住院费用人均1.34万元，护理绩效奖励增加8.6万元。第十四章附表与模板（电子附件，院内网下载）附表A：Braden评分记录单（含照片上传入口）附表B：PI报告表（自动关联患者基本信息）附表C：根因分析会纪要模板（鱼骨图+5Why表）附表D：高危措施落实核查清单（护士版/护士长版）附表E：居家照护随访记录表（含远