口腔科消毒隔离制度

口腔科消毒隔离制度第一章总则1.1制定依据本制度以《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构消毒技术规范》（WS/T3672012）、《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》（WS5062016）、《医疗废物管理条例》《医院感染管理办法》及《新型冠状病毒肺炎防控方案（第十版）》为直接上位法，结合××市××区卫生健康局2023年3月发布的《口腔专科机构感染防控督导细则》进行本地化细化。1.2适用范围适用于××口腔门诊部（以下简称“本部”）所有诊疗单元、清洗消毒区、无菌物品存放区、放射室、技工室、候诊区、污物暂存间、行政后勤辅助区域。适用对象包括全体医师、护士、消毒员、保洁员、实习生、进修生、设备维护外包人员及临时进入上述区域的陪同人员。1.3目标值（1）诊疗用水细菌菌落总数≤100CFU/ml；（2）灭菌器械抽检合格率100%；（3）手卫生依从率≥95%，正确率≥90%；（4）环境表面细菌菌落总数Ⅲ类区域≤10CFU/cm²；（5）职业暴露0发生率，如发生2h内完成追踪处置；（6）患者满意度≥96%，投诉中因“消毒隔离”因素≤0.5%。第二章组织与职责2.1三级责任网格（1）感染管理委员会主任：由院长担任，对本部感染防控负最终责任；（2）感染管理科（院感科）科长：负责制度修订、培训、监测、执法；（3）科室感染协管员：口腔科各诊疗小组设1名，负责日常自查、数据上报、即时纠偏；（4）区域包干到人：每台牙椅、每台设备、每间清洗间均设“消毒责任人”名牌，姓名、日期、时间、状态四要素实时填写。2.2岗位职责清单2.2.1医师a.诊疗前30min开启动态空气消毒机，并填写《诊间空气消毒记录》；b.每位患者实施“四手操作”手套隔离，严禁戴同一副手套接触病历、电脑、门把；c.使用高速手机后即时踩脚踏冲洗30s，再进入椅旁清洁—保湿—回收流程。2.2.2护士a.回收器械5min内完成椅旁预清洁，30min内进入消毒室；b.负责含氯消毒液“每日现配现用”，浓度1000mg/L，用测氯试纸比对≥90%达标色块；c.监督患者佩戴一次性胸巾、头套，必要时提供0.12%氯己定漱口30s。2.2.3消毒员a.持有《消毒员上岗证》，每年参加区疾控中心技能考核≥80分；b.对灭菌器每批次做化学指示物、每周做生物指示物（嗜热脂肪芽孢杆菌ATCC7953），结果录入“××市消毒追溯系统”；c.建立“灭菌包唯一码”，扫码后方可存入无菌柜，有效期7d（纺织布）或180d（纸塑袋）。2.2.4保洁员a.分区使用“三色抹布”：蓝色—清洁区；黄色—半污染区；红色—污染区；b.每日诊疗结束后用500mg/L含氯消毒液湿式拖地2次，作用30min后清水二次拖洗；c.医疗废物称重、封口、贴签、扫码，数据实时上传“××医废在线”平台。第三章区域划分与动线管理3.1三区两通道（1）清洁区：无菌物品存放间、办公区、休息区；（2）潜在污染区：候诊大厅、分诊台、放射室；（3）污染区：诊疗室、清洗消毒间、污物暂存间；（4）患者通道：大门→预检分诊→候诊→诊疗→收费→离开；（5）污物通道：诊疗椅→后走廊→污物电梯→医废暂存间→环卫转运车。3.2门禁与标识a.清洁区与潜在污染区之间设1.8m高不锈钢玻璃隔断，安装60cm常闭式门禁，仅授权人员刷卡进入；b.污染区地面用墨绿色环氧自流平，墙面1.2m瓷砖，转角R≥3cm圆弧，便于消毒；c.所有门把手外包0.04mm抗菌铜膜，每周更换一次。第四章器械处理标准作业流程（SOP）4.1回收与保湿步骤1：椅旁护士用40℃左右净化水冲洗可见污物15s；步骤2：放入1：400多酶保湿泡沫（pH7.2±0.2），泡沫厚度≥1cm，防干结；步骤3：置入黄色带盖“污染器械盒”，盒外贴“科室+牙椅号+时间”标签；步骤4：通过污物电梯直达消毒室，全程≤10min。4.2清洗4.2.1手工清洗a.穿戴PPE：防水服、N95、护目镜、双层手套；b.用软毛刷在液面下刷洗，遵循“先洁后污”顺序；c.管腔器械用0.3mm清洗枪0.4MPa压力冲洗30s；d.终末漂洗用纯化水，电导率≤15μS/cm。4.2.2机械清洗a.超声清洗机加酶液，频率40kHz，温度45℃，时间10min；b.之后进入全自动清洗消毒器，A0值≥3000，干燥时间20min，出件温度≤60℃。4.3检查与保养a.5倍放大镜下目测无血渍、无锈斑、无裂痕；b.关节处喷0.5%医用硅油润滑，手机用专用清洁润滑油1s/孔；c.不合格器械放入“待报废盒”，拍照上传“设备维修群”。4.4包装a.双层纸塑袋，内外化学指示物置于最难灭菌处；b.封口温度180℃，边缘≥6mm，密封宽度≥2mm；c.贴“六项标贴”：品名、灭菌日期、失效日期、锅号、锅次、打包人签名。4.5灭菌4.5.1台式压力蒸汽灭菌器（B级）a.装载量≤80%，袋与袋间隔≥2cm；b.程序：预真空3次，134℃，4min，干燥8min；c.物理、化学、生物监测“三证”齐全后方可出锅。4.5.2小型环氧乙烷灭菌（仅用于光纤、摄像头）a.温度55℃，相对湿度60%～80%，EO浓度450mg/L，作用3h；b.解析12h，EO残留≤4mg/件；c.灭菌包单独存放48h后方可使用，并设红色“EO”警示标。4.6储存与发放a.无菌柜距地≥20cm，距墙≥5cm，温度18℃～24℃，湿度＜60%；b.发放时扫码，遵循“左进右出、先进先出”原则；c.发现湿包、破包立即标识“重新清洗”，并启动追溯。第五章环境表面与空气消毒5.1高频接触表面a.牙椅触摸面板、光纤手柄、三用枪柄、灯柄、升降按钮，每患者更换一次性PE薄膜；b.薄膜破损或脱落立即用75%乙醇擦拭30s；c.下班前用1000mg/L含氯消毒液二次擦拭，作用15min。5.2地面与水池a.每患者更换防渗脚垫，被血液或体液污染即刻用2000mg/L含氯消毒液覆盖30min，再按常规拖洗；b.痰盂内先投1：5084消毒液500ml，再冲水3s，防止气溶胶。5.3空气消毒5.3.1机械通风a.诊疗室换气次数≥12次/h，新风口设初效+中效+亚高效3级过滤；b.负压差保持5Pa～10Pa，每日上班前由后勤读取微压差表并记录。5.3.2紫外线/等离子a.悬吊式紫外线灯1.5W/m³，照射时间≥30min，每日2次；b.灯管每周用95%乙醇纱布擦拭，每半年强度监测≥70μW/cm²；c.等离子体空气消毒机运行时关闭紫外线，避免臭氧叠加。第六章手卫生与个人防护6.1手卫生5时刻a.接触患者前；b.清洁/无菌操作前；c.接触患者后；d.接触患者周围环境后；e.接触血液/体液后。6.2方法6.2.1卫生手消毒a.取3ml含0.5%氯己定+70%乙醇速干手消，六步搓揉20s；b.使用合规一次性纸巾，禁止共用毛巾。6.2.2外科手消毒a.流动水+抗菌洗手液3min，指甲刷30s/手；b.再取5ml上述速干手消，指尖至肘上10cm，共3min；c.穿戴无菌手套前双手悬空屈肘上举，避免触碰非无菌物。6.3PPE选择矩阵a.口腔检查：医用外科口罩+工作帽+护目镜+检查手套；b.高速涡轮牙钻：N95+面屏+防渗透隔离衣+无菌手套；c.种植手术：N95+动力送风过滤式呼吸器（PAPR）+无菌手术衣+双层无菌手套；d.技工室打磨：KN95+防尘护目镜+耳塞+乳胶手套。第七章医疗废物与污水管理7.1分类a.损伤性废物：一次性车针、扩大针、缝合针，投入1.0mm厚黄色利器盒，满3/4封口；b.感染性废物：一次性吸唾管、纱布、棉签，投入0.06mm黄色医疗垃圾袋，鹅颈结封口；c.病理性废物：拔除牙齿、切除组织，先投入4%甲醛固定24h，再封黄色袋；d.化学性废物：戊二醛、EDTA凝胶，用原桶回收，标签写“成分+浓度+日期”。7.2称重与交接a.医废暂存间≤48h，称重误差≤0.1kg；b.电子秤数据通过蓝牙上传“××医废在线”，自动生成二维码；c.交接单双人双签：交出人、接收人、时间、重量、转运车号。7.3污水预处理a.牙椅下水管道设0.5L小型消毒箱，投10%次氯酸钠，维持余氯6mg/L～10mg/L；b.集中池2m³，pH6.5～8.5，总余氯≥3mg/L，每月委托第三方检测粪大肠菌群≤500MPN/L。第八章监测、验证与持续改进8.1物理监测a.灭菌器每批次打印温度、压力、时间曲线，存档3年；b.清洗消毒器每日记录A0值、电导率，异常自动短信报警到院感科。8.2化学监测a.包内化学指示卡必须达到“黑色格”完全变色；b.批量化学指示胶带贴于包外，颜色未达标视为灭菌失败，整锅召回。8.3生物监测a.每周一上午第一锅做生物指示剂，培养48h，阴性方可继续发放；b.阳性事件1h内启动“灭菌失败应急预案”：停止使用、召回、报告、整改、复测。8.4环境卫生学监测a.空气：沉降法，Ⅲ类区域≤4CFU/皿（Φ90mm，15min），每月一次；b.表面：涂抹法，规格板5cm×5cm，细菌≤10CFU/cm²；c.手卫生：护士手≤10CFU/cm²，医师手≤5CFU/cm²；d.诊疗用水：使用R2A琼脂，37℃培养48h，菌落≤100CFU/ml。8.5数据应用a.建立“口腔感控数据驾驶舱”，PowerBI实时显示合格率、趋势图；b.合格率＜90%即触发PDCA：Plan—分析根因；Do—修订SOP；Check—复测；Act—标准化；c.每季度召开“感控质量分析会”，院长、科主任、护士长、后勤、保洁代表参加，会议记录OA公示。第九章培训与考核9.1入职培训a.不少于8学时，含法规、制度、操作、职业暴露演练；b.培训后笔试≥90分+实操考核合格方可上岗；c.建立“一人一档案”，资料保存≥3年。9.2在职再教育a.医师、护士每年≥6学时；消毒员、保洁员≥4学时；b.采用“雨课堂”扫码签到，未参加人员24h内补学；c.每半年组织“穿脱PPE大赛”，优胜者奖励500元。9.3应急演练a.每季度模拟“HIV职业暴露”桌面推演+现场实操；b.演练脚本随机抽取，考核暴露后1h内局部处理、2h内报告、24h内用药、3d内随访；c.演练评估表签字存档，发现问题1周内整改。第十章应急预案10.1灭菌失败应急预案（1）立即停用该灭菌器，封存同批次物品；（2）院感科30min内到达现场，调取物理、化学、生物监测记录；（3）通知科室召回已发放物品，填写《物品召回单》；（4）对灭菌器进行检修、生物指示剂连续3次合格后，方可启用；（5）向区卫健局报告，并在“国家医院感染管理质控平台”网络直报。10.2血液/体液喷溅应急预案（1）即刻让患者闭口，使用强吸+弱吸联合吸引30s；（2）污染人员撤离至缓冲间，75%乙醇棉球擦洗面部1min；（3）更换污染PPE，污染区域用2000mg/L含氯消毒液覆盖30min；（4）报告科主任、院感科，填写《职业暴露登记表》；（5）根据暴露源HBV、HCV、HIV情况，24h内启动预防用药，随访1年。10.3突发呼吸道传染病（如新冠）应急预案a.立即将可疑患者转移至“隔离诊疗间”，关闭中央空调；b.1:50含氯消毒液对环境进行终末消毒，作用30min；c.同诊室其他患者信息登记，上报社区“三人小组”；d.密接工作人员2h内完成核酸采样，隔离观察；e.2h内停诊，对外公告，配合流调，24h内完成全员核酸。第十一章记录与追溯11.1记录清单a.《诊间空气消毒记录》保存2年；b.《器械清洗、消毒、灭菌记录》保存3年；c.《生物监测结果》保存5年；d.《职业暴露登记表》保存10年；e.所有记录采用“纸质+扫描PDF”双备份，存放于防火文件柜。11.2追溯系统a.灭菌包贴“二维码+条形码”双码，扫码