徐医大放射肿瘤学课件：前列腺肿瘤

前列腺肿瘤

（Prostaticcancer)

医学院肿瘤研究所

[目的要求]1、

掌握前列腺癌的诊断要点，治疗原则和放射治疗。2、

掌握前列腺癌的淋巴引流及扩散规律、临床表现。3、

了解前列腺癌的病因、病理、鉴别诊断、分期及预后。[教学内容]1、

一般介绍前列腺癌的病因。2、

一般介绍前列腺癌的病理，阐明淋巴引流及扩散规律并联系设野的设计。3、

一般介绍前列腺癌的临床表现、分期，强调早期症状。4、

重点介绍前列腺癌的诊断要点及治疗原则。5、

重点介绍前列腺癌的放射野的设计、照射范围。6、

一般介绍前列腺癌的预后。

[概述]

前列腺癌(Prostaticcancer)是男性泌尿生殖系统中最常见的恶性肿瘤，亦是欧美男性最常见的恶性肿瘤。20世纪80年代开展前列腺特异性抗原（PSA）普查前列腺癌，发病率明显增高，5年生存率由70%提高到90%。治疗以手术为主，行前列腺切除、睾丸切除+内分泌治疗、放疗及化疗。★是前列腺上皮细胞的过度生长，与性激素有关。

[流行病学及病因学]尚未明确，可能与下列危险因素有关。(1)种族与地理环境：发病率在不同国家和地区分布明显不同发病率最高为瑞典人，黑人高于白人，95.1/10万；中国和日本人较低，1.08/10万和8.51/10万。西方发达国家每年18万新病人(2)激素：体内雌、雄激素之间的平衡紊乱可能与发生肿瘤有关，雌激素治疗有效，而雄激素可使前列腺癌细胞增生活跃也是佐证之一。(3)职业：从事橡胶业和锅工业者发生前列腺癌较高。（4）其他：脂肪摄人过多，过量饮酒、咖啡等刺激性饮料。青春期去势的人不发生[解剖结构]呈栗子形，底向上，尖向下，上界与膀胱颈相接，下界与尿生殖膈相接，后面邻近直肠，尿道膜部贯穿其中。底部和尖部之间为体部,重约20克,大小约3.5cm×2.5cm×2.5cm.精囊位于前列腺后上方.分5叶：前叶、左、右叶、中叶、后叶前列腺由腺体和纤维肌肉组成,腺上皮占70%,30%为纤维肌肉组织[淋巴引流、蔓延及转移]

1、淋巴引流（见插图）三个途径髂外枝—由基地部及后上部开始，至髂外淋巴链中组；下腹枝—由下部，沿前列腺动脉，终于下腹动脉淋巴结；后枝—由后面，沿前后方向走，终于骶前淋巴结；可至腹主动脉旁、纵隔、锁骨上淋巴结。2、蔓延及转移直接浸润：后叶—侧叶、膀胱三角区及输尿管，很少侵犯膀胱黏膜及尿道；前叶—向外侧侵犯；侧叶—较局限，若穿出被膜后侵犯范围与后叶肿瘤相似。晚期—膀胱、输尿管梗阻。淋巴转移：髂外、内、骶前Ln—髂总—腹主A-

闭孔及髂内淋巴结最常累及。血行转移：前列腺静脉与椎静脉相连接，故易发生多发性骨转移，以体部为轴心。最常见：腰椎、股骨近端、盆骨、肋骨。成骨性改变占80%。广泛性血行转移少见，为肺、肝、肾上腺等。

[病理]1、上皮肿瘤95%来自前列腺泡(1)腺癌：占97％，多为高分化细胞癌。(2)鳞癌：占3％左右。(3)未分化癌：很少见。2、非上皮肿瘤横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、血管肉瘤和恶性淋巴瘤等。肿瘤分化程度是预后的重要因素好发部位：外周区3、临床分型：

（1）潜伏型：小而无症状，不转移，常见于尸检；（2）临床型：局部症状明显，侵犯明显而转移较晚；（3）隐蔽型：原发病灶小，但常有早期转移。[临床表现](一)症状(1)早期症状：尿频、夜尿，尿流变细，排尿困难，尿程延长，尿痛及潴留等症状与前列腺增生症症状相似，没有特异性。(2)晚期症状：早期症状渐进性发展，可出现尿急、尿频、尿不尽、尿不远、血尿等。(3)转移癌症状：疼痛。影响到下肢静脉、淋巴回流者可有下肢肿胀，侵及直扬可有直肠刺激症状。(4)一般症状：(二)体征(1)直肠指检：80%病例可得到诊断。45岁以上直肠指检可作为前列腺癌普查的手段。前列腺内任何区域的硬结节都应考虑到前列腺癌的可能性。有报道，>50岁者，50%为癌；硬结节边界不清者，70%为癌；

指检表现—腺体增大、硬结节、高低不平、中央沟消失、腺体固定。但需与前列腺后叶的孤立性结石、局灶性结核、非特异性肉牙肿、前列腺增生鉴别。(2)转移癌的体征：[实验室及器械检查]1、穿刺活检：尿道、会阴和直肠三条途径，

会阴部穿刺活检成功率达70-80%；2、直肠超声波比直肠指检发现率高一倍，现综合应用正进行；3、生化检查：（1）酸性磷酸酶（PAP）放免测定：可来自正常的前列腺细胞、癌细胞、红细胞等。不同组织中酸性磷酸酶的类型不同。

血清中有3中酸性磷酸酶：血清酸性磷酸酶（ACP）

血清总酸性磷酸酶（TACP）

前列腺血清酸性磷酸酶（PSAP）

化学测定法：A、B、C、D期肿瘤中阳性率约12%、15%、29%、36%免疫电泳法(CIEP):分别是33%、79%、71%、92%（2）前列腺特异抗原（PSA)由良性和恶性前列腺细胞分泌的的大分子糖蛋白，具有丝氨酸蛋白酶活性，存在于前列腺的内质网、上皮细胞及其分泌物中，半衰期2.2-3.2天。标准正常值0-4ng/ml.为特异性高、敏感性强的肿瘤标记物。可用于病理分类、疗效动态观察及早期诊断的预测指标,早期评估治疗疗效、估计预后的重要指标。①PSA>10μg/L癌症识别率53%，>20μg/L则65%。

PSAV（PSA速度）：连续测量血PSA，观其动态变化率；可估计良性和恶性前列腺组织生长速度。

PSAD(PSA密度)：

PSA（μg/L）/前列腺体积（ml)当PSAD

>0.15，前列腺癌的危险增加。

PSA变化率：PSA水平持续升高，或短期内急剧升高，比PSA水平绝对值更有意义。

游离PSA（FPSA):较PSA更有意义。尤其FPSA/PSA比值。②PSA值的影响因素：直肠指检后可增高1倍；穿刺活检后可增高53-57倍；故PSA检测应在直肠指检后1周，活检至少6周后才能进行。③PSA和PAP阳性率比较（Myetle等)：A期63%12%B期71%22%C期81%38%D期88%67%4、影像检查X-线、膀胱尿路造影、ECT、超声、CT、MRI、[鉴别诊断](1)前列腺增生症：多位于腺体中间沟，腺体增生多数呈对称性、质韧、光滑、中间沟浅平，并可推动。(2)前列腺结石：X线照片鉴别，因结石可合并腺癌，故需括检确诊。

(3)前列腺结核：

有结核病史，身体其他部位存在结核病灶，特别是并发附睾结核时难于鉴别可行活检。

(4)其他：

前列腺肉瘤、非特异性前列腺炎、原发性尿道球腺腺癌、原发性精囊癌及变形性骨炎等疾病相鉴别，主要依靠活检等手段。[分期]

TNM分期T1a：病理切片高倍镜下<3个以下癌灶。T1b：>3个以上癌灶。T2a：直径<1.5cm，三个边缘正常。T2b：>1.5cm或侵犯两叶。T3：侵犯或超出前列腺包膜。T3a：侵犯前列腺周围组织或—侧精囊。T3b：T>6cm。T4：固定或侵犯邻近组织。

N：(淋巴结转移)局限于真骨盆内的为区域淋巴结，其他都是远处淋巴结。N1：侵犯单一同侧区域淋巴结。N2：侵犯对侧或双侧或多个区域淋巴结。N3：固定于骨盆壁上的肿物，但与原发肿瘤之间有间隙o

M0：无远处转移。M1：有远处转移。

Jewett改良分类法：A期：为潜伏期，临床无肿瘤发现，肛检（-）；B期：肿瘤局限于前列腺内，肛检可及结节；B1局限于前列腺一叶内；C期：侵及大部分前列腺并穿透包膜，侵犯精囊、膀胱颈、盆腔两侧；D期：临床及病理有转移。2/3病人血清酸性磷酸酶↑。D1：盆腔、腹主动旁淋巴结转移，

D2：骨及其他脏器转移。

[治疗原则]

★手术:根治性前列腺切除术

★放疗

★去势+女性激素治疗。

手术—5年生存率达50-91%，但仅5-10%能行根治术的病人；

去势+女性激素治疗—5年生存率达6.5%,10年生存率达20.4%,但女性激素副作用大；

放疗—外照射、组织间照射，效果好、并发症少，地位肯定。(一)各期肿瘤的治疗原则(1)T1NoMo，临床显性发病，高分化手术后，观察半年；未分化癌放疗。(2)T2aNoMo：未分化全前列腺切除术+放疗，高分化或>70岁的病人可单纯放疗或观察。

(3)T2bNoMo：

1)<70岁病入：全前列腺切除术+放疗。

2)>70岁,同70岁以下者治疗，但不做

放疗。

3)对T0—T2病人均不做化疗。

（4）T3N0M0:放疗+内分泌治疗

（5）T4N0M0:内分泌治疗或放疗

（6）T1-4N1-3M1:首选内分泌治疗，放疗。

放疗有利于保存性功能。

A期、B1期：①前列腺根治术；②睾丸切除术；③内分泌治疗；B2期:①前列腺根治术+盆腔淋巴结清扫术；②睾丸切除术；③内分泌治疗；④放疗；⑤组织内放疗；C期：①年老体弱者，扩大范围的体外放疗；②全身情况好者无淋巴及远处转移，组织内放疗+体外放疗；③内分泌治疗；

（二）内分泌治疗睾丸产生的雄激素→睾酮占95%，血循环中强效雄激素；肾上腺→睾丸酮，作用较弱；

内分泌治疗已是晚期前列腺癌的主要治疗方法，可阻滞和延缓肿瘤生长。

1、去势疗法（1）双侧睾丸切除术：有效率80%，内分泌治疗的首选方法；（2）垂体切除术：仅用于骨转移时。

2、添加疗法（1）雌激素治疗：

机制：雌激素抑制垂体前叶→促黄体激素↓，睾酮↓；雌激素40-80mg,2-4周，肌注。

（2）抗雄激素治疗：竞争受体结合类固醇—孕激素非类固醇—氟他胺，尼鲁米特，酮康唑

（3）抗肾上腺药物—氨基导眠能、安体舒通。适于睾丸切除及雌激素治疗无效者。[放射治疗]

一、主要适应症：1、组织或细胞学证实；2、全身情况能耐受；3、肿瘤虽较广泛但放疗野尚能包括；4、术后复发,PSA持续增高；5、术中发现肿瘤与附近重要器官粘连；6、术后病理切缘有癌细胞残留；7、原发病灶控制，而有孤立性转移。二、术前放疗：肿瘤量35-45Gy，3.5-5.0周；放疗后休息4-6周，手术；三、术后放疗：术后1-3个月内放疗，肿瘤量60Gy；四、内放射：腔内放射、间质放射（放射性核素）；适合于较早的前列腺癌，并与体外放疗相结合；五、冷冻治疗、免疫治疗：六、方法：1、设野：

顶为膀胱底部，其两侧、下缘及后缘均可经直肠指诊确定。在模拟定位机下进行。放入Foley氏管，往气囊内注入5ml汞，以显示前列腺尿道部分，注入汞的目的是为了在侧位透视和照相时看到尿道；膀胱内灌注造影剂25ml，以确定照射野上缘;直肠内灌入钡剂，以确定后缘及尽可能避开直肠。2．放射源选择采用钴-60γ线或4-8MVX线照射。

3.照射范围:腹主A旁淋巴结(+)或可疑转移应包括上腹部(见图)。原发病灶侵犯盆壁，膀胱，超出前列腺包膜时，应照射盆腔(见图)，以后缩野至前列腺局部。

4．照射方法及剂量分布：上腹部前后对穿照射→侧野照射。盆腔前后对穿野照射或四野交叉照射。肿瘤量达4000cGY→野缩至前列腺局部，采用会阴野(见图)。或6—8