医疗机构病历书写规范与质量要求（标准版）

医疗机构病历书写规范与质量要求（标准版）第1章病历书写的基本原则与规范1.1病历书写的基本要求病历书写应遵循客观、真实、完整、准确、及时、规范、简洁的原则，确保医疗信息的真实性和可靠性。病历内容应基于临床实际，不得伪造、篡改或擅自更改病历资料，任何修改均需有明确记录并经审核。病历书写应使用统一的病历格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及随访等内容。病历书写应由具备执业资格的医务人员完成，确保内容真实、客观，符合《医疗机构病历书写规范》的相关要求。1.2病历书写的基本格式与内容病历应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号、门诊号、就诊时间、医生签名等。病历内容应按逻辑顺序排列，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及随访等部分。病历中应详细记录患者的病情变化、诊疗过程、用药情况、治疗效果及随访情况，确保信息完整。病历书写应使用统一的病历模板，确保格式规范，避免因格式不统一导致信息遗漏或误解。病历应包括病程记录、手术记录、麻醉记录、检验报告、影像资料等，确保所有相关资料均完整纳入病历内容。1.3病历书写的基本语言规范病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊或不准确的表述，确保语言准确、专业。病历中应使用客观、中立的语言，避免主观臆断或情感色彩，确保内容真实可信。病历中应使用统一的医学术语，如“高血压”、“糖尿病”、“心肌梗死”等，确保术语规范、统一。病历书写应避免使用缩写或不规范的术语，确保信息可读性和可追溯性。1.4病历书写的基本时限与审核机制病历应按规定的时限完成书写，一般为就诊后24小时内完成门诊病历，住院病历应在入院后24小时内完成。病历书写完成后，应由负责医生进行初审，确认内容准确无误后，再由病历管理员或相关科室负责人进行终审。病历审核应包括内容完整性、准确性、规范性及书写质量，确保符合《医疗机构病历书写规范》的要求。病历审核后应由指定人员签字确认，确保责任明确，避免因审核不严导致医疗信息错误。病历应定期进行质量检查，确保病历书写质量持续符合规范要求，避免因病历质量问题影响医疗决策和患者安全。第2章门诊病历书写规范2.1门诊病历的构成与内容门诊病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、处置措施及病程记录等部分，符合《病历书写规范》（WS/T437-2018）要求。患者基本信息包括姓名、性别、年龄、就诊日期、科室、住院号等，应准确无误，不得随意修改。主诉应简明扼要，描述患者就诊的主要症状、持续时间、部位、性质及严重程度，应使用患者自述语言，避免专业术语。现病史应详细描述症状发作过程、发展变化、诊疗经过及目前状态，应结合临床实际，避免主观臆断。体格检查应客观、真实，记录各项生命体征、器官检查、神经系统检查等，应符合《临床诊疗指南》中相关标准。2.2门诊病历的书写要求书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹清晰，不得使用圆珠笔、铅笔等易褪色的书写工具。书写应使用统一的病历格式，包括首页、主诉、现病史、既往史等，内容应层次分明、逻辑清晰。书写应使用统一的病历书写规范，包括字迹、标点、格式等，确保病历内容完整、规范。书写应由接诊医师根据临床实际进行记录，不得随意添加或删减内容，确保真实、客观。2.3门诊病历的记录与修改规范门诊病历应由接诊医师根据临床实际进行记录，不得随意添加或删减内容，确保真实、客观。门诊病历记录应使用规范的医学术语，避免主观臆断，确保内容科学、准确。门诊病历记录应使用统一的病历书写格式，包括首页、主诉、现病史、既往史等，内容应层次分明、逻辑清晰。门诊病历记录应由接诊医师在首次就诊时完成，后续修改应由原记录医师在病历首页注明修改日期及原因。门诊病历修改应遵循“谁记录、谁负责”的原则，确保修改内容与原始记录一致，避免信息失真。2.4门诊病历的审核与归档要求门诊病历应由接诊医师在首次就诊时完成，审核由接诊医师或住院医师进行，确保内容完整、规范。门诊病历审核应包括内容完整性、术语使用、格式规范性等方面，符合《病历书写规范》（WS/T437-2018）要求。门诊病历审核后应由病历管理员进行归档，确保病历资料完整、有序，便于查阅和管理。门诊病历归档应按照医疗机构规定的归档时间、归档方式及归档目录进行管理，确保病历资料可追溯、可查证。门诊病历应定期进行归档检查，确保病历资料保存完好，符合《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2019〕31号）要求。第3章住院病历书写规范3.1住院病历的构成与内容住院病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录等基本内容，符合《医疗机构病历书写规范与质量要求（标准版）》中对病历结构的规定。根据《临床诊疗指南》和《住院病历书写规范》的要求，住院病历应体现患者病情变化过程，内容应真实、完整、准确，不得随意删减或遗漏关键信息。住院病历的构成应遵循“以患者为中心”的原则，内容应包括患者入院、诊疗、转出等全过程记录，确保信息连贯、逻辑清晰。住院病历的结构应符合《病历书写基本规范》中的要求，包括首页、病程记录、病历记录、医嘱记录、检查报告等部分，确保各部分内容齐全。住院病历的构成应依据《住院病历书写规范（标准版）》中的具体要求，确保各部分内容符合临床实际，体现诊疗过程的完整性。3.2住院病历的书写要求病历书写应由具有执业资格的医务人员完成，书写过程应遵循《病历书写基本规范》中的要求，确保内容真实、客观、完整。病历书写应使用规范的病历书写工具，如病历本、病历记录本等，确保书写清晰、整洁、无涂改。病历书写应遵循《临床诊疗技术操作规范》中的要求，确保内容符合临床实际，避免主观臆断或错误记录。病历书写应由责任医生负责，确保内容真实、准确，符合《医疗机构病历书写规范与质量要求（标准版）》中的相关规定。3.3住院病历的记录与修改规范住院病历的记录应按照诊疗过程的先后顺序进行，确保内容真实、完整，不得随意更改或删除。病历记录应由责任医生在患者接受诊疗过程中及时、准确地进行，确保内容与患者实际诊疗过程一致。病历记录应遵循《病历书写基本规范》中的要求，确保内容符合临床实际，避免主观臆断或错误记录。病历记录应由责任医生在患者入院、诊疗、转出等关键环节进行，确保记录内容与诊疗过程同步。病历记录应由责任医生在患者出院前进行终审，确保内容完整、准确，并符合《医疗机构病历书写规范与质量要求（标准版）》的相关规定。3.4住院病历的审核与归档要求住院病历的审核应由医院病案管理部门组织，确保病历内容符合规范，内容真实、准确、完整。病历审核应遵循《病历书写基本规范》和《医疗机构病历书写规范与质量要求（标准版）》中的相关规定，确保病历内容符合临床实际。病历归档应按照《病历归档管理规范》的要求，确保病历资料完整、有序、可追溯。病历归档应按照医院病案管理系统的管理要求，确保病历资料的存储、调阅、销毁等环节符合规范。病历归档后应由医院病案管理部门进行定期检查，确保病历资料的完整性与规范性。第4章病历书写中的常见问题与处理4.1病历书写中的常见错误病历书写中常见的错误包括内容不完整、信息不准确、格式不规范等。根据《医疗机构病历书写规范与质量要求（标准版）》规定，病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、处置措施等核心内容，缺项或内容不全将影响诊断和治疗。临床术语使用不当是常见问题之一，如“发热”应具体描述体温、持续时间、伴随症状等，避免笼统表述。研究显示，约30%的病历存在术语使用不规范的情况，影响诊断的准确性。病历书写中存在“笔误”或“错别字”现象，如“心悸”误写为“心悸”，此类错误可能影响医生对病情的判断。据某三甲医院统计，病历中错别字占比约5%。病历中缺乏必要的诊疗记录，如未记录患者用药反应、治疗效果等，导致后续诊疗缺乏依据。相关文献指出，病历记录不完整会导致医疗纠纷风险增加。病历书写中存在“内容重复”或“叙述不清”现象，如同一症状在不同部分重复描述，影响病历的逻辑性和可读性。4.2病历书写中的问题处理机制医疗机构应建立病历质量检查制度，定期开展病历审核工作，确保病历内容符合规范。根据《病历书写质量控制与评价规范》要求，病历审核应由具有执业资格的医务人员进行。对于病历书写中的问题，应及时反馈并进行整改。例如，发现病历内容不完整时，应由责任医生在24小时内进行补充完善。医疗机构可设立病历质量监督小组，由科室主任、质控专员及医生共同参与，定期对病历进行抽查与评价。对于多次出现病历书写问题的医务人员，应进行专项培训或调岗处理，以提高其规范书写能力。病历书写问题处理需有记录，包括问题描述、处理过程及结果，确保可追溯性。4.3病历书写中的质量控制措施医疗机构应建立病历质量控制体系，包括病历书写规范、质量检查流程、反馈机制等。根据《病历书写质量控制与评价规范》要求，病历质量控制应覆盖全病种、全流程。建立病历书写质量评分标准，如内容完整性、术语使用、格式规范等，定期进行评分并纳入绩效考核。引入信息化病历管理平台，实现病历书写、审核、归档的数字化管理，提高效率与准确性。定期开展病历质量培训，提高医务人员的规范书写意识与能力，减少人为错误。对于病历书写质量不达标的情况，应进行专项整改，并对责任医生进行诫勉谈话或绩效扣分。4.4病历书写中的培训与考核机制的具体内容医疗机构应制定病历书写培训计划，定期组织医务人员参加规范书写培训，内容包括病历书写规范、术语使用、格式要求等。培训形式可包括理论授课、案例分析、模拟操作等，确保培训内容与实际工作相结合。病历书写考核应纳入医务人员的绩效考核体系，考核内容包括病历书写质量、规范性、完整性等。考核结果应作为评优、晋升、职称评定的重要依据，激励医务人员重视病历书写质量。建立病历书写考核档案，记录每位医务人员的考核成绩与整改情况，确保考核结果的公正性与可追溯性。第5章病历书写中的信息管理与数据安全5.1病历信息的管理要求病历信息的管理应遵循“统一标准、分级负责、动态更新”的原则，确保信息的完整性、准确性与连续性。根据《医疗机构病历书写规范与质量要求（标准版）》规定，病历资料应由医疗行为发生部门统一管理，避免多头管理导致的信息重复或遗漏。病历信息的管理需建立电子病历系统，实现病历资料的数字化存储与共享，确保信息在不同部门、不同时间、不同地点的可追溯性。病历信息的管理应建立完善的登记与调阅制度，确保病历资料的可查性与可追溯性，防止因信息缺失或错误导致的医疗纠纷。病历信息的管理应定期进行系统维护与数据备份，确保在系统故障或数据丢失时能够及时恢复，保障患者信息的安全与完整。病历信息的管理应遵循“谁记录、谁负责”的原则，明确责任主体，确保病历信息的准确性和时效性。5.2病历数据的安全与保密病历数据的安全应遵循“权限控制、最小化原则”原则，确保只有授权人员才能访问病历信息，防止未经授权的访问或篡改。病历数据的安全应采用加密技术，如AES-256等，对敏感信息进行加密存储，防止数据泄露。根据《信息安全技术网络安全等级保护基本要求》（GB/T22239-2019），医疗数据应按照重要程度分级保护。病历数据的保密应建立严格的访问权限管理体系，包括用户身份认证、权限分级、日志记录等，确保信息在传输和存储过程中不被非法获取。病历数据的保密应定期进行安全审计，确保系统运行符合安全规范，及时发现并修复潜在的安全漏洞。病历数据的保密应结合法律法规要求，如《中华人民共和国个人信息保护法》，确保患者隐私权得到充分保障。5.3病历信息的存储与调阅规范病历信息应存储在符合《电子病历系统功能要求》（GB/T19633-2015）的电子病历系统中，确保数据结构合理、内容完整、可检索。病历信息的存储应遵循“分类管理、分级存储”原则，根据病历类型（如门诊病历、住院病历、特殊病历等）进行分类，确保信息的可查性与可追溯性。病历信息的调阅应遵循“先审批、后调阅”原则，确保调阅过程符合医疗安全管理规范，防止未经授权的调阅行为。病历信息的调阅应建立调阅登记制度，记录调阅时间、人员、用途等信息，确保调阅过程可追溯、可审计。病历信息的存储应定期进行安全检查，确保存储设备、网络环境、系统权限等符合安全要求，防止数据被非法访问或篡改。5.4病历信息的电子化管理要求的具体内容电子病历系统应支持病历的电子签名、电子存档、电子归档等功能，确保病历信息的法律效力与可追溯性。电子病历系统应具备数据加密、权限控制、日志审计等安全功能，确保病历信息在传输和存储过程中的安全性。电子病历系统应支持病历的版本管理与回溯功能，确保在病历修改或补充时能够追溯历史版本，避免信息错误。电子病历系统应具备与医疗机构其他系统（如HIS、LIS、PACS等）的集成能力，确保病历信息的互联互通与数据共享。电子病历系统应定期进行系统测试与维护，确保系统稳定运行，数据准确无误，符合《电子病历系统功能要求》（GB/T19633-2015）的相关标准。第6章病历书写中的质量评价与持续改进6.1病历质量评价的指标与方法病历质量评价通常采用标准化的评估工具，如《病历书写质量评估标准》（WS/T632-2018），该标准从病历结构、内容完整性、用语规范性、医学术语准确性等方面进行量化评估。评价指标包括病历书写规范性、内容完整性、诊断准确性、治疗方案合理性、病程记录完整性等，这些指标可依据《医疗机构病历书写规范》（GB15571-2016）中的具体要求进行设定。评价方法可采用定量分析与定性分析相结合的方式，如通过病历数据统计分析（如漏项率、误诊率）和专家评审相结合，确保评价结果的科学性和客观性。临床路径、电子病历系统（EMR）等信息化手段可作为辅助工具，提升评价效率与数据准确性。常见评价方法包括病历质量评分表、病历质量分析报告、病历质量改进计划等，这些工具可帮助医疗机构持续跟踪和改进病历质量。6.2病历质量评价的实施与反馈病历质量评价通常由医院质量管理部门或临床科室牵头，结合年度质量考核计划开展，确保评价过程的系统性和持续性。评价结果需以书面形式反馈给相关医务人员，如通过质量分析会议、病历质量通报等形式，促进医务人员对问题的反思与改进。评价过程中应注重反馈的及时性与针对性，例如对常见问题（如诊断不明确、治疗方案不规范）进行重点分析，提出改进建议。评价结果可作为医务人员绩效考核、职称评定、继续教育等的重要依据，增强医务人员对病历质量的重视。通过建立病历质量评价档案，可实现对病历质量的动态跟踪与持续改进，提升整体医疗质量。6.3病历质量改进的措施与机制病历质量改进需结合临床实际，制定切实可行的改进措施，如加强病历书写培训、完善病历质量管理制度、优化病历书写流程等。建立病历质量改进小组，由科室主任、质控人员、临床医生共同参与，定期开展质量分析与讨论，形成改进方案。通过信息化手段，如电子病历系统，实现病历书写过程的实时监控与质量反馈，提升改进效率。引入PDCA循环（计划-执行-检查-处理）作为病历质量改进的管理方法，确保改进措施的持续性和有效性。改进措施需结合临床实践，定期评估改进效果，通过数据统计分析验证改进成果，确保质量提升的可持续性。6.4病历质量评价的监督管理机制的具体内容医疗机构应设立病历质量监督管理委员会，负责制定病历质量评价标准、监督病历书写规范执行情况。监督机制包括定期质量检查、病历抽查、专家评审等，可结合《医疗机构病历书写规范》（GB15571-2016）中的具体要求进行。质量监督管理应纳入医院绩效考核体系，确保病历质量评价结果与医院整体管理目标挂钩。对于不合格病历，应明确责任人并限期整改，整改不到位的可采取通报批评、暂停书写权限等措施。监督机制需与信息化系统结合，如通过电子病历系统实现病历书写过程的实时监控，确保监督管理的科学性和有效性。第7章病历书写中的法律与伦理要求7.1病历书写中的法律规范病历书写必须符合《医疗机构病历书写规范（标准版）》的要求，确保内容真实、准确、完整，避免伪造或篡改。根据《医疗纠纷预防与处理条例》规定，病历是医疗纠纷的重要证据，医疗机构需对病历内容的真实性负责。病历书写应遵循《病历书写基本规范》中的格式要求，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等部分。《医疗事故处理条例》明确指出，病历书写不规范是医疗事故的重要原因之一，医疗机构需加强病历管理以降低法律风险。2021年《病历书写基本规范（2021年版）》实施后，病历书写标准进一步细化，要求病历内容必须符合国家法律法规和医疗技术规范。7.2病历书写中的伦理要求病历书写应体现医学伦理原则，如尊重患者自主权、保密原则和beneficence（利他）原则。根据《医学伦理学》中的“知情同意”原则，患者在诊疗过程中应充分知情，病历中需记录知情同意书内容。病历中应体现对患者隐私的保护，如患者信息应严格保密，不得泄露给无关人员。《医学伦理学》指出，病历书写应避免对患者造成心理负担，内容应客观、中立，避免主观臆断。临床医生在书写病历时，应避免使用可能引起误解的术语，确保信息清晰、无歧义。7.3病历书写中的法律责任与义务医疗机构及医务人员对病历内容的真实性、完整性、准确性负有法律责任。根据《医疗纠纷预防与处理条例》规定，医疗机构需对病历书写质量负责，确保病历符合法律要求。《病历书写基本规范》中明确规定，病历书写错误或遗漏将导致法律责任，可能影响医疗纠纷处理。2021年《病历书写基本规范（2021年版）》实施后，病历书写错误率显著下降，但法律责任仍需严格遵守。病历书写中的任何错误或疏漏，均可能引发法律诉讼，医疗机构需建立完善的病历审核机制。7.4病历书写中的伦理审查与监督的具体内容病历书写需经过伦理委员会审核，确保符合医学伦理原则和患者权益保护要求。《医疗机构伦理委员会工作指南》规定，伦理审查需对病历内容的客观性、公正性进行评估。伦理监督应包括病历内容的完整性、保密性及对患者隐私的保护。《病历书写基本规范》要求病历书写需经科室负责人审核，并由科主任签字确认。伦理监督应定期开展病历质量检查，确保病历书写符合伦理要求和法律法规。第8章病历书写中的培训与考核机制8.1病历书写培训的内容与方式病历书写培训应涵盖法律法规、医疗规范、病历格式、书写要求及病历内容规范等核心内容，确保医务人员掌握病历书写的基本原则与标准。培训方式应多样化，包括理