重症患者的抗感染治疗策略

重症患者抗感染治疗策略

1/69抗菌药品优化治疗12重症患者易感性主要内容3耐药菌个体化治疗2/69抗感染药品(anti-infectiveagents)

是指治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫病等）所致感染各种药品。抗微生物药品(anti-microbialagents)

含义较抗感染药品略窄，不包含抗蠕虫药品。概念3/69

抗生素(antibiotics)

原指在微量时对一些特异性微生物有杀灭或抑制作用微生物次级代谢产物；后将化学方法合成仿制品，具抗肿瘤、抗寄生虫、免疫抑制等生物效应微生物产物，以及抗生素半合成衍生物统称为抗生素。

抗菌药品(antibacterialagents)

指含有杀灭或抑制细菌活性主要供全身应用各种抗生素及化学药品（如磺胺类、喹喏酮类、硝基咪唑类、异烟肼等）。4/69一、重症患者易感性5/69感染性疾病与其它疾病根本区分

应重视致病原、宿主、药品三者间辩证关系:致病原种类、数量、毒力宿主普通状态、合并疾病、免疫功效药品剂量、疗程、体外活性、PK/PD、毒副作用反抗—耐药发挥药效致病免疫抵抗不良反应药品代谢6/69重症患者易感性年纪基础疾病意识状态住院时间床单位使用面积气管切开及留置深静脉导管等侵入性操作7/69中性粒细胞降低症糖尿病重度联合免疫缺点病过氧化酶缺乏广谱抗生素留置导管重症患者侵袭性真菌高危原因大手术器官移植新生儿严重疾病静脉药瘾者

8/69高龄意识障碍长久住院应激反应重症患者HAP危险原因本身原因医源性原因H2受体阻滞剂应用长时间使用广谱抗菌药品使用免疫抑制剂呼吸道侵袭性操作感染控制办法不力9/69呼吸道和全身防御机能受损口咽部定植菌误吸（最主要感染路径）胃十二指肠定植菌逆行和移位吸入带菌气溶胶细菌生物被膜及医务人员手、呼吸机管道等。主要致病菌：革兰氏阴性杆菌10/69侵入性操作侵入性操作是重症患者医院感染首要危险原因置管（导尿管、经口插管、气切插管）>28天，医院感染发生率达100%机械性损伤破坏机体正常防御和屏障机制医院感染11/69意识障碍意识障碍吞咽、咳嗽等生理反射减弱或消失痰、血和呕吐物等不易排出长久留置导尿管下呼吸道阻塞肺部感染尿路感染12/6913/6914/6915/6916/6917/6918/6919/6920/6921/6922/6923/69二、抗菌药品优化治疗24/69合理应用抗菌药品一个最正确目标年4月新英格兰医学杂志（TheNewEnglandJournalofMedicine）提出优化抗菌治疗概念。我国于年由多位感染病学教授提出并提倡。25/69★2RDM：Rightpatient（有指征病人）

Rightantibiotic（适当抗菌药品）

Dose（适当而足夠剂量和给药次数）

Duration（适当疗程）

Maxima1outcome（尽可能好疗效）

Minimalresistance（尽可能低耐药）★2RDM结果自然是医疗费用下降。26/69抗菌药品临床应用预防性应用治疗性应用——经验治疗

因无法确定感染病原微生物，推断可能病原体，参考当地域药敏监测结果，抗菌药品必须覆盖全部可能微生物，常选取联合治疗或单一广谱抗生素。

——目标治疗确定病原体，选取窄谱、低毒性抗菌药品。

27/69首先，正确诊疗是正确治疗前提！发烧诊疗与判别诊疗急性发烧－WBC不高/淋巴%增高（无感染灶）－病毒！－WBC增高/中性粒%增高/核左移－可能细菌！－部位/病原体？－原发性菌血症？慢性发烧－布氏病、慢性感染灶？结核病？－非感染性发烧药品热、风湿病、恶性肿瘤治疗性应用－经验治疗28/69评价病原体耐药性是否耐药菌？

—了解耐药病原体流行情况

参考代表性治疗/依靠本院及科室资料

—个体化用药

病人起源：小区、医院高龄、基础疾病、近期抗菌药品、近期住院、侵袭性操作

29/69经验性抗感染治疗－药品选择基本标准抗菌谱组织穿透性耐药性－参考代表性资料/依靠当地资料安全性－药品本身/制剂/工艺/杂质费用/效益－失败或副作用致再治疗费用更高30/69优化抗菌治疗详细实施：到位而不越位。关键是提升初始经验性治疗成功率：⑴正确诊疗和对致病病原体预计。经验性治疗不是医师个人经验或用药喜好，是充分搜集病人临床资料并做出合理分析与判断；要对流行病学资料及其规律有充分了解和掌握。⑵充分评定宿主原因：基础疾病，一些特定感染危险原因，不利于感染控制全身和局部原因等。31/69⑶

参考指南和本院/科室耐药情况以及在通晓抗菌药品基本知识基础上选择药品和制订给药方案。重点是：早期（earlystage）恰当（appropriate）

足够（adequate）以往提倡“抗菌药品能简单不高档，能窄谱不广谱，能口服不注射”有一定主动意义，但不全方面。对重症患者应提倡“到位而不越位”。32/69从抗菌药品合理与优化应用到经验性治疗

最正确“阵型”—331-321抗菌药品合理与优化治疗：(331)1.合理应用抗菌药品三个基本依据2.抗感染治疗三个惯用方案3.合理应用抗菌药品一个最正确目标—优化治疗成功经验性治疗：(321)1.经验性抗菌治疗三个步骤2.经验性抗菌治疗两个金方法3.经验性抗菌治疗一个终极目标—目标治疗33/69合理选择抗菌药品需参考三个依据对应学科制订指南指南是依据大量循证医学研究结果提出治疗提议参考细菌流行病学特点不一样地域、城市及医院，甚至科室间流行病学特点及耐药情况存在差异，应参考当地流行病学特点选择抗菌药品选择合理治疗方案药品抗菌谱，抗菌活性，药代动力学，适应证及安全性等特点34/69对应学科制订指南选择抗菌药品需参考依据之一遵照指南推荐用药标准国外对应学科指南国内对应学科指南35/69参考细菌流行病学特点选择抗菌药品需参考依据之二关注流行病学变迁趋势治疗方案应参考流行病学及药敏数据36/69抗菌药品与耐药菌株关系抗菌药品可能造成耐药菌株青霉素类近年来细菌对青霉素类抗菌药品耐药性日趋严重对青霉素敏感性降低肺炎链球菌在全球范围内流行头孢菌素类产超广谱酶(ESBL)对第三/四代头孢菌素耐药碳青酶烯类碳青霉烯类可能造成铜绿假单胞菌耐药，近年来出现嗜麦芽窄食单胞菌往往是应用碳青霉烯类结果，该菌对碳青霉烯类高度耐药大环内酯类肺炎链球菌对大环内酯类耐药率超出75％氟喹喏酮类大肠埃希菌对氟喹喏酮耐药率高农、牧、渔业等领域广泛大量使用该类药品与人体耐药率升高相关37/69抗菌药品特点选择抗菌药品需参考依据之三抗菌谱抗菌活性药代动力学特点适应证安全性38/69时间与浓度依赖性抗菌药品区分

投药方法

代表药品特点与分类时间依赖

杀菌作用非浓度依赖无PAE青霉素类，四环素第一、二、三代头孢氨曲南,阿齐霉素，

缩短投药间隔，延长

输注时间，尽可能延长

超MIC时间浓度依赖

杀菌作用浓度依赖有很好PAE氨基甙类，甲硝唑喹诺酮类提升血药浓度，延长投药间隔时间，可每日一次（介于二者之间杀菌作用非浓度依赖有一定PAE第四代头孢碳青霉烯类，万古霉素大环内酯，林可霉素介于二者之间注：PAE—抗菌药品后效应39/69优化抗菌药品使用剂量折点问题：药敏试验结果中有药品即使显示敏感，但其MIC值靠近折点，实际应用中常规剂量极难杀灭对应致病菌。抗菌药品充分使用问题：因为细菌耐药、抗菌药品剂量不足等原因造成起始阶段未充分治疗，所以大大增加感染病死率。（防突变浓度概念，MPC）优化抗菌药品使用剂量有效方法：

碳青霉烯类（室温下维持稳定时间有限）可分4次输注，每次连续6小时，从而到达24小时连续输注。

β-内酰胺类：可24小时连续输注或延长单次输注时间。40/69惯用抗菌治疗三个方案合理选择某种抗菌药品当然主要，然而，一个恰当抗菌治疗方案更为主要1.降阶梯治疗方案2.抗菌药品干预策略3.短疗程治疗方案41/6942/6943/6944/69经验性抗菌治疗三个步骤1.分析细菌侵入路径，从而推测可能致病菌种类；2.寻找可能感染部位，明确感染程度；3.评定细菌耐药情况。45/69感染性疾病诊疗再评定未能明确诊疗“感染”

－是感染性疾病吗？－感染部位？－感染病原体？确定感染性疾病

－耐药病原体感染－特殊病原体感染－特殊部位感染－体内装置相关性感染

46/69抗菌药品联合应用指征⑴病原菌尚未查明严重感染，包含免疫缺点者严重感染。⑵单一抗菌药品不能控制严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。⑶单一抗菌药品不能有效控制感染性心内膜炎或血流感染等重症感染。47/69抗菌药品联合应用指征⑷需长程治疗，但病原菌易对一些抗菌药品产生耐药性感染，如结核病、一些侵袭性真菌病。⑸毒性较大抗菌药品，联适用药时剂量可适当降低，但需有临床资料证实其一样有效。联适用药时宜选用含有协同或相加抗菌作用药品联合。48/6949/6950/6951/69三、耐药菌个体化治疗52/6953/6954/69

临床关注耐药问题

Resistances

of

Clinical

Concerns

革兰阳性细菌

金葡菌–MRSA,

VISA,

VRSA

VRE(地理上差异)

肺炎链球菌

–青霉素和大环内酯耐药

革兰阴性细菌

肠杆菌科

ESBLs-喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类

碳青霉烯酶（KPC,

NDM-1?）-碳青酶烯耐药在中国出现和蔓延

非发酵菌(假单孢菌/不动杆菌)-常见/CRAB>50％55/6956/6957/6958/69经验性抗感染治疗基本标准耐药背景下个体化治疗理性回归/责任所在59/69适当参考指南推荐、强调个体化治疗标准首先，确定感染部位十分关键，感染源控制与去除是抗菌治疗前提。其次，应评定患者脏器功效、免疫状态等原因，依据患者个体情况选择适当抗菌药品。在药品选择方面，“重锤猛击”标准应100%覆盖可疑致病菌；而重症感染经验性抗菌药品治疗多采取联适用药。60/69抗菌药品在重症患者体内分布、代谢改变，因液体复苏及血管通透性改变，多存在组织水肿及液体外渗，细胞外间隙液体增加，造成药品分布容积改变。低白蛋白血症发生亦影响了药品结合率，一项关于替加环素相关研究提醒，常规治疗剂量下，对于低蛋白血症(白蛋白≤25g/L)患者，血浆白蛋白每增加1g/L，临床治疗成功率增加13倍，微生物去除成功率增加21倍。BhavnaniSM,

etal.

AntimicrobAgentsChemother,

,

56(2):1065-1072.61/69重症62/6963/6964/69医院取得性肺炎细菌学演变-抗生素选择性压力表达早期(Early)中期(Middle)晚期(Late)1

320肺炎链球菌

流感嗜血杆菌MSSA

肠杆菌科细菌(抗生素敏感)

肺克,

大肠

MRSA肠杆菌科细菌(抗生