病历书写制度及管理制度

病历书写制度及管理制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国档案法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等国家法律法规，参照《医疗行业规范指南》等行业准则，结合公司医疗管理实际需求，旨在规范病历书写行为，防控医疗质量与安全风险，提升医疗服务管理水平，确保患者信息真实、准确、完整、及时，符合行业监管要求及公司内部管理标准。第二条本制度适用于公司所有医疗管理部门、下属医疗机构及全体医务人员，涵盖门诊病历、住院病历、急诊病历、手术记录、检查检验报告等医疗文书的全生命周期管理，包括病历的创建、审核、归档、保管、使用及保密等环节。第三条本制度下列术语含义如下：（一）“病历书写管理”指医疗机构对病历文书的法律效力、技术规范、质量控制、安全管理及信息系统应用的全流程组织、监督与执行活动。（二）“医疗质量风险”指因病历书写不规范或缺失导致的医疗差错、纠纷、法律诉讼、行政处罚等潜在危害。（三）“合规性审查”指依据法律法规及行业规范对病历文书的内容、格式、时效性、保密性进行的系统性检查与验证。第四条病历书写管理应遵循以下核心原则：（一）真实完整原则：确保病历内容客观反映诊疗过程，记录全面、准确、无遗漏，符合医学逻辑与诊疗规范。（二）及时规范原则：病历书写应在诊疗活动结束后规定时限内完成，格式符合标准，术语统一。（三）责任明确原则：明确各环节书写、审核、保管人员的职责，实行签字负责制。（四）安全保密原则：严格病历信息访问权限，防止泄露、篡改、损毁。（五）持续改进原则：通过质量监控、培训宣贯、技术优化等手段提升病历管理水平。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对病历书写管理工作负总责，承担全面领导责任；分管医疗业务的领导承担直接管理责任，负责组织制度落实、资源调配及重大问题决策。第六条设立病历书写管理领导小组，由公司主要负责人牵头，分管领导任副组长，医务部、信息部、质控部、法务部及下属医疗机构负责人为成员，统筹协调以下职能：（一）制定或修订病历书写管理制度及操作规程；（二）审议病历管理重大事项，审批跨部门协作方案；（三）监督考核各层级病历书写质量，定期通报管理成效；（四）协调解决病历管理中的疑难问题及突发事件。第七条医务部作为病历书写管理的牵头部门，负责：（一）组织制度培训与宣贯，确保全员知晓并执行；（二）建立病历质量检查标准，开展日常抽查与专项审计；（三）汇总分析病历问题，提出改进建议；（四）协调跨部门病历管理事项。第八条信息部作为专责部门，负责：（一）保障病历信息系统的稳定运行，优化数据采集与存储功能；（二）实施病历信息安全防护，定期进行漏洞排查；（三）提供技术支持，协助病历书写规范落地。第九条各医疗科室及下属单位作为业务部门，承担病历书写主体责任，具体负责：（一）落实本科室病历书写规范，开展内部培训与考核；（二）指定病历质控专员，监督书写质量；（三）配合外部检查，及时整改问题。第十条各级医务人员作为基层执行岗，应履行以下义务：（一）按照《病历书写基本规范》及本制度要求完成文书记录；（二）签署病历书写责任承诺书，确认内容真实性与合规性；（三）主动上报病历书写中的异常情况，配合问题调查。第三章专项管理重点内容与要求第十一条病历书写应严格遵循“一人一病一档”原则，确保以下要素完整：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号（脱敏处理）、联系方式等；（二）主诉与现病史：时间顺序清晰，症状描述具体；（三）诊疗过程记录：检查检验结果、手术操作细节、用药变更逻辑等；（四）知情同意书：手术、特殊检查等环节需患者或家属签字确认。第十二条病历书写须符合格式规范，包括：（一）页眉页脚设置：医院名称、科室、病历号、日期等要素齐全；（二）记录时间准确：急诊抢救记录需实时书写，普通病历应在24小时内完成；（三）术语使用标准：采用国家统一医学术语，避免方言或缩写混用。第十三条禁止以下行为：（一）代写或抄袭他人病历；（二）涂改、伪造、删除病历内容；（三）通过复制粘贴等方式套用既往病历；（四）将非诊疗活动记录混入病历。第十四条特殊情况下的病历管理要求：（一）电子病历系统故障时，须采用纸质病历替代，48小时内补录电子版；（二）跨科室会诊时，主诊医师需在病历中记录会诊意见；（三）医患沟通记录应体现双方确认，避免争议。第十五条病历审核机制：（一）医师书写的病历需科主任或主治医师审核签字；（二）危重患者抢救记录须同时签字；（三）信息部定期抽查审核流程落实情况。第十六条病历归档管理：（一）纸质病历归档前需消毒、塑封，存储在专用档案柜；（二）电子病历需定期备份，存储介质符合安全标准；（三）保管期限按法规要求执行，到期处置需审批。第十七条医疗纠纷病历处置：（一）患者或家属要求复印病历时，需双方在场签字；（二）争议内容须由医务部或法务部盖章确认；（三）紧急情况下需优先复印抢救记录，后续补全缺失部分。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制：（一）医务部每半年评估病历管理现状，结合行业政策调整制度；（二）信息部根据技术发展优化电子病历系统功能；（三）修订后的制度需经领导小组审议，并向全员发布。第十九条风险识别预警机制：（一）医务部每月汇总病历书写问题，发布风险提示；（二）信息部监控系统异常，如发现病历内容异常修改需紧急通报；（三）质控部每季度开展病历质量评估，对高风险科室进行重点督导。第二十条合规审查机制：（一）新员工入职需通过病历书写考核；（二）采购医疗文书时需审核供应商资质；（三）未经合规审查的病历不得对外提交或使用。第二十一条风险应对机制：（一）一般问题由科室限期整改，重大问题提交领导小组处理；（二）医疗纠纷涉及病历问题需启动应急程序，3日内形成初步报告；（三）跨部门问题由分管领导协调解决，必要时上报公司主要负责人。第二十二条责任追究机制：（一）病历书写差错按情节严重程度分级：警告、通报批评、扣罚绩效、纪律处分；（二）造成患者损害的，依法承担民事责任；（三）涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。第二十三条评估改进机制：（一）医务部每半年开展病历管理成效评估，包括差错率、患者满意度等指标；（二）信息部通过系统数据分析病历质量趋势；（三）评估结果作为科室评优及人员晋升参考。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障：（一）公司主要负责人每年听取病历管理工作汇报；（二）分管领导每月召开协调会，解决跨部门问题；（三）各科室设立病历质控小组，科主任为组长。第二十五条考核激励机制：（一）病历书写质量纳入科室年度考核，占比不低于10%；（二）连续三年优秀科室获得专项奖励，优秀个人优先晋升；（三）因病历问题导致的绩效扣罚，需公示说明理由。第二十六条培训宣传机制：（一）新入职医务人员必须参加病历书写培训，考核合格后方可上岗；（二）每月开展案例讨论会，分享优秀病历及问题案例；（三）通过宣传栏、内部平台发布制度要点，提升全员意识。第二十七条信息化支撑：（一）电子病历系统实现自动校验功能，如主诉与现病史逻辑不符会提示修改；（二）信息部开发病历质量监控模块，实时抓取问题数据；（三）通过OCR技术实现病历自动识别，提高录入效率。第二十八条文化建设：（一）每年举办病历书写技能竞赛，评选“病历之星”；（二）制作《病历书写合规手册》，作为员工参考资料；（三）在医师节等节点开展主题宣传，强化责任意识。第二十九条报告制度：（一）风险事件报告：科室须在2小时内上报重大病历问题，医务部汇总后提交领导小组；（二）年度管理报告：医务部12月底前形成报