口腔门诊病历书写模板

口腔门诊病历书写模板前言病历是医疗工作的全面记录，是医疗质量和学术水平的体现，也是医患沟通、医疗纠纷处理及医学科研的重要依据。规范、完整、准确地书写口腔门诊病历，是每一位口腔医师必须具备的基本技能。本模板旨在为口腔门诊病历书写提供一个清晰、实用的框架，帮助医师们系统、全面地记录诊疗过程，提升医疗服务质量。一、基本信息*姓名：_______________性别：_____年龄：_____岁*民族：_____婚否：_____职业：_______________*[联系方式]：_____________________*就诊日期：_______年____月____日时_______分*科别：口腔科诊室/椅位：_____*初/复诊：_____病历号/ID：_______________(如有)*患者就诊时最主要的症状、体征及其持续时间。*要求：简明扼要，20字以内为宜，体现症状、部位、时间。*示例：右上后牙冷热痛3天。或下前牙牙龈出血1周。三、现病史(HistoryofPresentIllness-HPI)*围绕主诉详细描述疾病的发生、发展、演变过程及诊疗经过。*内容应包括：*症状出现的时间、部位、性质、程度、诱发因素及缓解因素。*疾病的发展情况，是否有加重或减轻，有无伴随症状。*曾接受过的检查、诊断（如有）、治疗方法（药物名称、剂量、用法、疗程）及疗效反应。*目前的主要不适及对日常生活的影响。*示例：患者3天前无明显诱因出现右上后牙遇冷热刺激时疼痛，呈一过性尖锐痛，刺激去除后疼痛立即消失，无自发痛、夜间痛及咬合痛。未行任何治疗。今日为求进一步诊治来我院。四、既往史(PastMedicalHistory-PMH)*口腔专科既往史：*以往口腔疾病史（如龋病、牙髓炎、根尖周炎、牙周病、口腔黏膜病、外伤、正畸治疗史、修复治疗史等）。*口腔手术史、拔牙史（时间、原因、部位）。*口腔治疗过敏史（如麻醉药物、修复材料等）。*全身健康状况：*有无高血压、心脏病、糖尿病、血液病、肝肾疾病、结核、肿瘤等系统性疾病史。如有，应注明诊断时间、目前治疗情况及控制程度。*有无出血倾向、传染病史（如肝炎、结核、梅毒、艾滋病等）。*过敏史：*有无药物过敏史（具体药物名称）、食物过敏史及其他过敏史。*示例：否认高血压、糖尿病等系统性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认药物及食物过敏史。10年前曾于外院拔除右下智齿，具体不详。五、个人史(PersonalHistory)*有无吸烟、饮酒习惯（如有，应注明年限及量）。*职业及工作环境中有无粉尘、化学物质接触史。*口腔卫生习惯（刷牙频率、方法、是否使用牙线等）。*示例：否认吸烟饮酒史。办公室职员。每日早晚刷牙，未使用牙线。六、家族史(FamilyHistory-FH)*直系亲属中有无与患者目前所患疾病相关的遗传性疾病或传染性疾病史。*有无高血压、糖尿病等与口腔疾病可能相关的系统性疾病家族史。*示例：父母体健，否认与本病相关的家族遗传病史。七、口腔检查(OralExamination-OE)*一般情况：神志清楚，精神可，面部对称，无畸形，张口度及开口型正常（或具体描述异常情况）。*口腔软组织检查：*唇：唇红黏膜色泽正常（或异常描述），无皲裂、糜烂、疱疹、肿块，口角无炎。*颊：颊黏膜色泽正常（或异常描述），质地柔软，无充血、糜烂、溃疡、斑纹、肿块，咬合线清晰（或异常）。*舌：舌质、舌体、舌系带正常（或异常描述），舌苔薄白（或异常描述），舌运动自如，味觉正常，无触痛、肿块。*口底：黏膜光滑，无充血、肿胀、肿块，舌下腺、颌下腺导管开口无红肿、溢脓。*牙龈：色泽粉红（或异常描述），质地坚韧，边缘菲薄紧贴牙面（或异常描述），探诊无出血（或具体部位出血情况），无溢脓，无增生、萎缩。*腭：硬腭、软腭黏膜正常（或异常描述），无充血、糜烂、溃疡、肿块，腭垂居中。*口腔硬组织检查：*牙齿：采用国际牙科联合会牙位表示法（FDI）或国内常用的“十”字分区法记录。按象限顺序检查并记录。*牙体：有无龋坏（注明程度，如浅龋、中龋、深龋）、充填体（是否完好、有无继发龋）、缺损、隐裂、变色、畸形、阻生、缺失（注明缺失原因及时间，如龋坏、牙周病、外伤等）、萌出异常等。*牙列：是否完整，有无拥挤、稀疏、错颌畸形（简单描述）。*牙周组织：*牙周袋深度（PD）：探诊各牙面牙周袋深度（近中、远中、颊/唇、舌/腭侧），以mm为单位记录。*附着水平（AL）：记录釉牙骨质界至袋底的距离。*出血指数（BI）或探诊后出血（BOP）：记录探诊后有无出血。*牙结石（S）：记录牙结石的部位及程度（龈上、龈下，轻、中、重度）。*牙松动度：记录牙松动程度（Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°）。*牙龈退缩（GR）：记录牙龈退缩的程度。*根分叉病变：如涉及，记录病变程度。*咬合关系：正中颌位、正中关系位是否协调，有无早接触、咬合干扰，覆颌、覆盖关系是否正常（或具体描述）。*颞下颌关节：关节区有无压痛，开口度、开口型是否正常，有无弹响、杂音。*辅助检查：(如有)*X线检查：如根尖片、咬合片、曲面体层片等，应记录检查部位、片号及主要影像学表现。*其他：如牙髓活力测试（冷热测、电测）结果、牙周致病菌检测、黏膜涂片等。*示例：*软组织：唇颊舌黏膜色泽正常，无异常。全口牙龈普遍轻度红肿，质软，探诊易出血，BI1-2级。*硬组织：16牙合面深龋，探痛（+），冷热测敏感，叩痛（-），无松动。26牙合面充填体完好，无继发龋。36近中邻面龋，达牙本质浅层。46缺失。*牙周：全口牙结石（+），主要位于下颌前牙舌侧及上颌后牙颊侧。部分牙位牙周袋深度3-4mm，附着丧失1-2mm。*辅助检查：16牙根尖片示：牙合面龋坏达牙本质深层，近髓，根尖周膜未见明显增宽，根尖区骨质未见异常。八、诊断(Diagnosis)*根据病史、症状、体征及辅助检查结果作出的诊断。*按主次顺序排列，先写主要疾病，后写次要疾病或伴随疾病。*诊断应规范，使用国际或国内通用的疾病名称。*示例：1.16牙慢性牙髓炎2.36牙中龋3.慢性龈炎（广泛型）4.46牙缺失九、治疗计划(TreatmentPlan-TP)*根据诊断结果，制定详细、具体、可行的治疗方案。*按治疗的先后顺序或重要程度排列。*治疗计划应个体化，并向患者说明，征得患者同意。*示例：1.口腔卫生指导。2.全口龈上洁治术。3.16牙根管治疗术。4.16牙根管治疗术后冠修复。5.36牙复合树脂充填术。6.46牙缺失择期修复（可选择种植修复、固定桥修复或活动义齿修复，向患者说明各方案优缺点及费用，待患者决定后再定具体方案）。十、治疗过程记录(TreatmentProgressNotes-TPN)*首次治疗记录：*日期、时间。*治疗前向患者告知治疗方案、预期效果、可能出现的并发症及风险，患者知情同意并签字（如需要）。*具体治疗步骤、使用的材料、药物（名称、剂量、用法）、麻醉方式及效果。*术中患者反应及特殊情况处理。*治疗结束时患牙及口腔情况。*复诊治疗记录：*日期、时间。*主诉：上次治疗后有无不适，病情变化情况。*检查：患牙及相关部位的检查情况，评估上次治疗效果。*本次治疗步骤、使用的材料、药物、麻醉情况。*患者反应及特殊情况处理。*示例（首次治疗）：____年____月____日____时____分向患者详细解释病情及治疗计划，患者知情同意，同意先行16牙根管治疗术。16牙：2%利多卡因局部浸润麻醉（____ml），麻醉显效。常规消毒铺巾。去除龋坏组织，开髓，揭净髓室顶，探及近颊、远颊、腭侧三个根管口。拔髓，根管预备（逐步后退法/机用镍钛器械），生理盐水及3%过氧化氢液交替冲洗根管。测量工作长度（近颊：____mm，远颊：____mm，腭侧：____mm）。根管内封氢氧化钙糊剂，暂封膏暂封窝洞。术中患者无明显不适。医嘱：勿用患侧咀嚼，如出现明显疼痛、肿胀等不适及时复诊。预约____年____月____日复诊行根管充填。十一、医嘱(Instructions/Advice)*针对患者病情及治疗情况，给予具体的口腔卫生指导、饮食注意事项、用药指导（如有）、复诊时间及要求。*示例：*注意口腔卫生，早晚刷牙，饭后漱口，使用牙线清洁邻面。*治疗期间暂勿用患侧咀嚼硬物，避免暂封物脱落。*如出现患牙明显疼痛、肿胀、咬合不适或暂封物脱落，请及时复诊。*遵医嘱按时复诊（____年____月____日）。十二、医师签名(Physician'sSignature)*接诊医师全名。*签名：_______________书写要求与注意事项1.客观、真实、准确、完整、及时、规范：这是病历书写的基本原则。2.字迹清晰、语句通顺、用词准确：避免使用模糊、歧义或不规范的词语。提倡使用医学术语。3.内容具体：避免空泛描述，对阳性体征和有意义的阴性体征均应记录。4.逻辑性强：病史、检查、诊断、治疗计划之间应有内在联系。5.及时完成：一般应在患者就诊结束后立即书写完成。6.不得随意涂改、挖补：如确