2025年处方管理与病历书写基本规范试题附答案

2025年处方管理与病历书写基本规范试题附答案一、单选题（每题2分，共40分）1.以下哪种情况开具的处方可认定为不规范处方（）A.患者年龄填写为“成”B.药品用法用量使用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写C.开具西药、中成药处方，每一种药品另起一行D.处方医师签名式样与医院药学部门留样备查的式样相一致答案：A。解析：患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重，写“成”属于不规范填写，故A选项符合不规范处方的定义。B、C、D选项均为处方书写的规范要求。2.普通处方的印刷用纸颜色为（）A.白色B.淡黄色C.淡绿色D.淡红色答案：A。解析：普通处方的印刷用纸为白色；急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”；儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”；麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。所以本题选A。3.处方开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过（）A.1天B.2天C.3天D.5天答案：C。解析：根据处方管理办法，处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天，所以选C。4.为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为（）A.一次常用量B.3日常用量C.7日常用量D.15日常用量答案：A。解析：为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。因此本题选A。5.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，体现了病历书写的（）原则A.客观B.真实C.规范D.准确答案：C。解析：病历书写使用中文，特殊情况可使用外文，这是对病历书写语言规范的要求，体现了规范原则，所以选C。6.首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成A.6B.8C.12D.24答案：B。解析：首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，这是为了及时准确地记录患者入院时的病情和诊疗思路，所以答案是B。7.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成A.24B.48C.72D.96答案：B。解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，以确保对患者病情进行进一步评估和指导诊疗，故本题选B。8.手术记录应当在术后（）内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：手术记录应当在术后24小时内完成，详细记录手术过程和患者术中情况，所以选C。9.下列关于处方书写规则，错误的是（）A.患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致B.每张处方限于一名患者的用药C.字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期D.药品名称可以使用规范的中文、英文、拉丁文、拼音书写答案：D。解析：药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。所以D选项错误。10.为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为（）日常用量A.1B.3C.7D.15答案：A。解析：为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量，这样便于对住院患者使用麻醉药品和精神药品进行严格管理，所以选A。11.下列属于病历中主观资料的是（）A.生命体征B.辅助检查结果C.患者的主诉D.体格检查发现答案：C。解析：主观资料是指患者的主诉，即患者对自己症状的描述和感受；而生命体征、辅助检查结果、体格检查发现属于客观资料，是医护人员通过检查和检测获得的信息。所以本题选C。12.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应在会诊申请发出后（）内完成A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B。解析：会诊记录应在会诊申请发出后24小时内完成，以保证会诊的及时性和有效性，故答案为B。13.出院记录应当在患者出院后（）内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，用于总结患者住院期间的诊疗情况和出院时的状态，所以选C。14.处方一般不得超过（）日用量；急诊处方一般不得超过（）日用量A.7；3B.5；3C.7；5D.10；3答案：A。解析：处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量，这是根据药物治疗的常规疗程和急诊患者的特点规定的，所以选A。15.下列关于死亡病例讨论记录的说法，错误的是（）A.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持B.对死亡病例进行讨论、分析的记录C.内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等D.死亡病例讨论记录应在患者死亡后24小时内完成答案：D。解析：死亡病例讨论记录是在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。并非在患者死亡后24小时内完成，所以D选项错误。16.下列哪种药品的处方保存期限为3年（）A.普通药品B.急诊药品C.第二类精神药品D.麻醉药品答案：D。解析：普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年；第二类精神药品处方保存期限为2年；麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。所以本题选D。17.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上A.单线B.双线C.三线D.波浪线答案：B。解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。所以选B。18.下列关于医嘱的说法，正确的是（）A.医嘱必须经医师签名后才有效B.一般情况下，医师不得下达口头医嘱C.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍D.以上说法都正确答案：D。解析：医嘱必须经医师签名后才有效，以明确责任；一般情况下，医师不得下达口头医嘱，以保证医嘱的准确性和规范性；因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，确认无误后方可执行。所以以上说法都正确，选D。19.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在（）共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录A.术前和术中B.术前和术后C.术中D.麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前答案：D。解析：手术安全核查记录是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，以确保手术安全，所以选D。20.下列关于病程记录的说法，错误的是（）A.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录B.由经治医师负责记录C.病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录D.对病重患者，至少每天记录一次病程记录答案：D。解析：对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。所以D选项错误。二、多选题（每题3分，共30分）1.处方的组成包括（）A.前记B.正文C.后记D.附记答案：ABC。解析：处方由前记、正文和后记三部分组成。前记包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等；正文以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量；后记包括医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。所以选ABC。2.病历书写的基本要求包括（）A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.文字工整，字迹清晰D.表述准确，语句通顺答案：ABCD。解析：病历书写要客观反映患者病情，真实记录诊疗过程，准确描述各种信息；要及时完成记录，保证内容完整，符合规范要求；书写时文字应工整，字迹清晰，便于辨认；表述要准确，语句通顺，避免产生歧义。所以ABCD均正确。3.以下属于麻醉药品的有（）A.吗啡B.哌替啶C.芬太尼D.地西泮答案：ABC。解析：吗啡、哌替啶、芬太尼属于麻醉药品；地西泮属于第二类精神药品。所以本题选ABC。4.下列关于处方用药适宜性审核内容的说法，正确的有（）A.规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定B.处方用药与临床诊断的相符性C.剂量、用法的正确性D.选用剂型与给药途径的合理性答案：ABCD。解析：处方用药适宜性审核内容包括：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。所以ABCD都正确。5.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果答案：ABCD。解析：病程记录内容包括患者的病情变化情况，如症状、体征的改变等；重要的辅助检查结果及临床意义，以便对病情进行综合判断；上级医师查房意见、会诊意见，为诊疗提供指导；医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果，反映诊疗过程和病情转归。所以ABCD均正确。6.下列关于病历保管的说法，正确的有（）A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管C.住院病历由医疗机构负责保管D.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年答案：ABC。解析：门（急）诊病历原则上由患者负责保管；医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管；住院病历由医疗机构负责保管。门（急）诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。所以D选项错误，ABC正确。7.下列情况属于超常处方的有（）A.无适应证用药B.无正当理由开具高价药C.无正当理由超说明书用药D.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物答案：ABCD。解析：有下列情况之一的，应当判定为超常处方：无适应证用药；无正当理由开具高价药；无正当理由超说明书用药；无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物。所以ABCD都属于超常处方。8.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。其内容包括（）A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名、经治医师和术者签名D.麻醉方式答案：ABC。解析：手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。麻醉方式一般在麻醉同意书中体现，所以本题选ABC。9.下列关于输血治疗知情同意书的说法，正确的有（）A.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书B.内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果等C.经治医师和患者或者其近亲属应当在输血治疗知情同意书上签字D.因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，可立即实施输血治疗答案：ABC。解析：输血治疗知情同意书是输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果等，经治医师和患者或者其近亲属应当在输血治疗知情同意书上签字。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗，而不是直接实施，所以D选项错误，ABC正确。10.下列关于病历书写中日期和时间的记录，正确的有（）A.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间B.采用24小时制记录C.年、月、日、时、分的记录要完整D.可以使用简化的日期和时间表示方法答案：ABC。解析：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，年、月、日、时、分的记录要完整，不可以使用简化的日期和时间表示方法，以保证记录的准确性和规范性。所以ABC正确，D错误。三、判断题（每题2分，共20分）1.医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。（）答案：正确。解析：医师取得相应处方权后可以在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但为了防止滥用等情况，不得为自己开具该类药品处方。2.病历可以在患者出院后进行补写和修改。（）答案：错误。解析：病历应当客观、真实、及时、完整、规范书写，不能在患者出院后进行补写和修改，必须按照规定的时间和要求及时完成记录，如需修改应按照规定的方式进行。3.处方开具的药品，一般应当与临床诊断相符。（）答案：正确。解析：处方用药应该与临床诊断相符，这是合理用药的基本要求，有助于提高治疗效果，减少药物不良反应。4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（）答案：正确。解析：在抢救急危患者的紧急情况下，若未能及时书写病历，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，以保证病历记录的完整性。5.药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。（）答案：正确。解析：“四查十对”是药师调剂处方时的重要工作要求，有助于保证调剂处方的准确性和安全性。6.出院记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（）答案：正确。解析：出院记录需要全面总结患者住院期间的情况，上述内容是其主要组成部分，能完整反映患者的诊疗过程和出院状态。7.为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量。（）答案：正确。解析：对于门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，麻醉药品、第一类精神药品注射剂每张处方不得超过3日常用量，控缓释制剂不得超过15日常用量，其他剂型不得超过7日常用量。8.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。（）答案：正确。解析：上级医师查房记录能体现上级医师对患者病情的评估和诊疗指导，上述内容是其记录的主要方面。9.处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。（）答案：正确。解析：为了保证处方的真实性和可追溯性，处方医师的签名式样和专用签章应与留样一致，改动后需重新备案。10.手术记录由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（）答案：正确。解析：手术记录一般由手术者书写，若特殊情况由第一助手书写，手术者签名可以明确责任，保证手术记录的准确性和严肃性。四、简答题（每题10分，共10分）简述处方管理与病历书写的重要意义。答：处方管理与病历书写具有多方面重要意义，具体如下：处方管理的重要意义1.保障患者用药安全：规范的处方管理能够确保医师开具的处方准确、合理，避免药物滥用、误用以及不合理的药物配伍等情况。例如严格审核处方的用药适宜性，可减少药物不良反应的发生，保障患者用药安全