2025年普通外科学主任医师题库试题附答案

2025年普通外科学主任医师题库试题附答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.关于甲状腺乳头状癌（PTC）的病理特征，下列哪项描述不符合2023年WHO甲状腺肿瘤分类更新？A.经典型PTC可见核沟、核内假包涵体B.滤泡亚型PTC需与滤泡性肿瘤鉴别，关键在于是否有血管/包膜侵犯C.高细胞亚型PTC定义为至少30%的肿瘤细胞高度超过宽度的2倍D.柱状细胞亚型PTC属于惰性亚型，预后与经典型无差异答案：D解析：2023年WHO更新指出，柱状细胞亚型PTC侵袭性强，易发生淋巴结和远处转移，预后较差，故D错误。2.乳腺癌新辅助治疗的绝对指征不包括：A.临床分期T4（炎性乳腺癌）B.cT3N1M0C.有保乳意愿但肿瘤大小与乳房体积比超过30%D.激素受体阳性、HER2阴性的LuminalB型（Ki-67≤14%）答案：D解析：2024年CSCO乳腺癌指南明确，Luminal型（尤其是Ki-67低表达）新辅助治疗获益有限，通常优先手术；炎性乳腺癌、局部晚期（如cT3N1）及需降期保乳者为绝对指征。3.急性胰腺炎严重程度评估中，MCTSI评分（改良CT严重指数）不包含以下哪项？A.胰腺坏死范围（0-4分）B.胰周积液（0-2分）C.胸腔积液（0-2分）D.胰腺外器官受累（0-2分）答案：C解析：MCTSI评分由胰腺坏死范围（0-4）、胰周积液（0-2）和胰腺外器官受累（0-2）组成，胸腔积液未被纳入该评分系统。4.绞窄性肠梗阻的关键诊断依据是：A.腹痛持续加重，无缓解期B.出现腹膜刺激征C.呕吐物为血性或棕褐色D.立位腹平片见孤立、胀大的肠袢答案：B解析：腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）提示肠壁缺血坏死，是绞窄性肠梗阻的核心体征；其他选项为伴随表现，但非特异性。5.胃癌淋巴结分期（pN）中，pN3b指：A.1-2枚淋巴结转移B.3-6枚淋巴结转移C.7-15枚淋巴结转移D.≥16枚淋巴结转移答案：D解析：根据第8版AJCC胃癌分期，pN1（1-2枚）、pN2（3-6枚）、pN3a（7-15枚）、pN3b（≥16枚）。6.关于结直肠癌分子靶向治疗，以下说法错误的是：A.RAS野生型患者可使用西妥昔单抗（抗EGFR）B.BRAFV600E突变患者推荐双靶（西妥昔单抗+维莫非尼）联合化疗C.dMMR/MSI-H型对PD-1抑制剂敏感，不推荐常规化疗D.HER2扩增患者可尝试曲妥珠单抗联合化疗答案：C解析：dMMR/MSI-H型结直肠癌对免疫治疗敏感，但晚期患者仍需结合化疗或靶向治疗，单纯免疫治疗仅适用于部分微卫星高度不稳定的早期患者。7.肝外伤AAST分级中，Ⅴ级损伤指：A.肝实质内血肿直径>10cm或扩展，肝包膜下血肿>50%表面积或破裂B.肝破裂累及25%-75%肝叶或1-3个Couinaud段C.肝后下腔静脉或肝静脉损伤，肝撕脱D.肝破裂累及>75%肝叶或>3个Couinaud段答案：C解析：AAST肝损伤Ⅴ级包括肝后下腔静脉/肝静脉损伤或肝撕脱；Ⅳ级为累及>75%肝叶或>3个段的破裂；Ⅲ级为血肿>10cm或包膜下>50%破裂。8.腹主动脉瘤（AAA）开放手术的绝对指征是：A.直径5.0cm，每年增长0.4cmB.直径5.5cm，合并冠心病C.直径4.8cm，瘤壁局限性溃疡D.直径6.0cm，无症状答案：D解析：2023年ESVS指南推荐，AAA直径≥5.5cm（男性）或≥5.0cm（女性）为手术绝对指征；若症状性、破裂风险高（如快速增长、瘤壁溃疡），可提前干预。9.胆囊癌最常见的转移途径是：A.淋巴转移至肝十二指肠韧带淋巴结B.血行转移至肺、骨C.直接浸润至肝脏D.腹腔种植转移答案：C解析：胆囊与肝脏解剖关系密切，70%-80%胆囊癌早期直接浸润肝床，淋巴转移次之（约50%），血行及种植较少。10.胰腺神经内分泌肿瘤（pNET）的首选诊断标志物是：A.癌胚抗原（CEA）B.糖类抗原19-9（CA19-9）C.嗜铬粒蛋白A（CgA）D.神经元特异性烯醇化酶（NSE）答案：C解析：CgA是神经内分泌细胞分泌的酸性糖蛋白，90%以上pNET患者血清CgA升高，是最敏感的标志物；CEA、CA19-9多见于腺癌，NSE特异性较低。二、多项选择题（每题3分，共30分；至少2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.甲状腺手术中预防喉返神经损伤的措施包括：A.显露神经时使用神经监测仪（IONM）B.紧贴甲状腺被膜分离下极血管C.处理Berry韧带时锐性分离D.对侧叶切除时保留后被膜答案：ABC解析：IONM可实时监测神经功能；紧贴被膜分离下极血管（避免广泛解剖）、锐性分离Berry韧带（减少牵拉）均为保护措施；保留后被膜主要预防甲状旁腺损伤，与喉返神经无直接关联。2.乳腺癌保乳手术的禁忌证包括：A.多中心癌（非同一象限）B.妊娠期乳腺癌（未终止妊娠）C.肿瘤直径3cm，乳房体积较大D.既往乳腺区放疗史答案：ABD解析：多中心癌（不同象限）无法保证切缘阴性；妊娠期放疗风险高；既往放疗后再放疗毒性大，均为禁忌；肿瘤3cm且乳房体积大（肿瘤/乳房比合适）是保乳适应证。3.需与急性阑尾炎鉴别的疾病包括：A.右侧输尿管结石B.梅克尔憩室炎C.宫外孕破裂D.克罗恩病答案：ABCD解析：以上疾病均可表现为右下腹疼痛，需结合影像学（超声、CT）、血尿常规（结石可见血尿）、血HCG（宫外孕）及肠镜（克罗恩病）鉴别。4.门静脉高压症手术治疗的原则包括：A.急性出血期首选断流术（如贲门周围血管离断术）B.肝功能Child-PughC级患者禁忌手术C.分流术（如TIPS）可降低肝性脑病风险D.脾切除可改善脾功能亢进答案：ABD解析：断流术止血效果确切，适合急性出血；ChildC级手术风险极高；分流术因减少肝血流，可能增加肝性脑病风险；脾切除可纠正血小板、白细胞减少。5.腹腔镜结直肠癌手术的优势包括：A.术后疼痛轻、恢复快B.肿瘤根治性与开腹手术相当C.减少肠粘连相关并发症D.更适合肥胖患者（BMI>35）答案：ABC解析：腹腔镜手术在根治性（切缘、淋巴结清扫）上与开腹等效，且创伤小、恢复快；但肥胖患者因操作空间受限，中转开腹率可能升高，故D错误。6.肝癌非手术治疗方法包括：A.经导管动脉化疗栓塞（TACE）B.立体定向放疗（SBRT）C.分子靶向治疗（仑伐替尼）D.经皮射频消融（RFA）答案：ABCD解析：TACE、RFA为局部治疗；SBRT用于无法手术的寡转移灶；仑伐替尼等靶向药物用于晚期肝癌系统治疗。7.肠瘘的处理原则包括：A.早期控制感染（引流、抗生素）B.维持内环境稳定（补液、营养支持）C.早期手术关闭瘘口D.后期评估瘘口形态（唇状瘘/管状瘘）决定手术时机答案：ABD解析：肠瘘早期以控制感染、营养支持为主，3-6个月后瘘管成熟（管状瘘）或唇状瘘无法自愈时再手术；早期手术因腹腔粘连重、感染未控制，易失败。8.腹股沟疝无张力修补术的常见并发症包括：A.慢性疼痛（补片与神经粘连）B.血清肿（补片周围渗液）C.肠瘘（补片磨损肠管）D.复发（补片固定不牢）答案：ABD解析：肠瘘罕见，多见于术中肠管损伤未发现；慢性疼痛（髂腹下/髂腹股沟神经损伤）、血清肿（淋巴液渗出）、复发（技术因素）为常见并发症。9.胰腺假性囊肿需手术干预的指征包括：A.囊肿直径>6cm，持续6周以上B.合并感染（发热、白细胞升高）C.压迫胃十二指肠导致梗阻D.无症状，直径4cm，持续4周答案：ABC解析：指南推荐，囊肿直径>6cm且持续6周以上、感染、压迫症状为手术指征；小囊肿（<6cm）无症状可观察。10.急性肠系膜缺血的临床表现包括：A.剧烈腹痛与体征不符（早期）B.便血或呕血（肠坏死期）C.腹肌紧张、反跳痛（肠穿孔）D.血清乳酸升高（代谢性酸中毒）答案：ABCD解析：早期缺血期腹痛剧烈但腹部体征轻；肠坏死时出现血便、乳酸升高；穿孔时腹膜刺激征明显。三、案例分析题（共50分）案例1（20分）：患者女性，68岁，因“右上腹痛伴发热、黄疸3天”入院。既往有胆囊结石病史10年，未规律治疗。查体：T39.2℃，P110次/分，BP85/50mmHg，皮肤巩膜黄染，右上腹压痛（+），肌紧张（+），Murphy征（+）。实验室检查：WBC18×10⁹/L，中性粒细胞89%，总胆红素120μmol/L（直接胆红素85μmol/L），ALT240U/L，血培养（-）。上腹部CT：胆总管扩张（直径1.5cm），内见高密度影，胆囊增大，壁增厚，周围渗出。问题1：最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？（5分）问题2：简述下一步诊疗措施（包括检查、治疗）。（15分）答案：问题1：诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），合并胆总管结石、急性胆囊炎。需鉴别：①肝脓肿（发热、肝区痛，CT可见液性暗区）；②重症胰腺炎（血淀粉酶升高，CT见胰腺水肿坏死）；③胆管癌（黄疸进行性加重，CA19-9升高，CT可见胆管占位）。问题2：诊疗措施：（1）紧急处理：①抗休克：快速补液（晶体+胶体），必要时血管活性药物（去甲肾上腺素）；②抗感染：三代头孢（如头孢哌酮）+抗厌氧菌（甲硝唑），覆盖革兰阴性菌及肠球菌；③解除梗阻：首选急诊ERCP（内镜下乳头括约肌切开+取石+鼻胆管引流），若ERCP失败或患者无法耐受，行PTCD（经皮肝穿刺胆道引流）；④监测指标：生命体征（血压、心率、血氧）、尿量（目标>0.5ml/kg/h）、乳酸（每2小时复查）、肝肾功能。（2）后续治疗：感染控制（体温正常、WBC下降）后2-4周行胆囊切除术+胆总管探查（T管引流），术中胆道镜确认结石取净。案例2（15分）：患者男性，55岁，“上腹痛伴消瘦3个月，呕吐1周”入院。近3个月体重下降10kg，1周来呕吐隔夜宿食，无呕血。胃镜：胃窦部溃疡型肿物，占胃腔2/3，活检病理：低分化腺癌。腹部增强CT：胃窦部增厚（约4cm×5cm），侵犯浆膜层，肝胃韧带见3枚肿大淋巴结（最大1.5cm），肝脏、腹膜未见转移。问题1：临床分期（AJCC第8版）？（5分）问题2：术前需完善哪些检查？（5分）问题3：手术方式及围手术期注意事项？（5分）答案：问题1：cT4a（侵犯浆膜）N1（1-2枚淋巴结转移）M0，临床分期ⅡB期（T4aN1M0）。问题2：术前检查：①超声胃镜（评估肿瘤浸润深度及周围淋巴结）；②胸CT（排除肺转移）；③盆腔MRI（排除卵巢转移，男性可省略）；④肿瘤标志物（CEA、CA19-9）；⑤心肺功能评估（ECG、肺功能）；⑥营养评估（白蛋白、前白蛋白）。问题3：手术方式：根治性远端胃大部切除术（D2淋巴结清扫），吻合方式选择毕Ⅱ式或Roux-en-Y。围手术期注意事项：①术前3天开始胃肠减压，温盐水洗胃改善胃壁水肿；②术中注意保护胰腺（胃窦癌易侵犯胰头），彻底清扫第1-3站淋巴结（包括肝总动脉旁、腹腔干周围）；③术后监测吻合口瘘（腹腔引流液淀粉酶、CT），早期肠内营养（术后24-48小时）；④术后辅助化疗（SOX方案：奥沙利铂+替吉奥，6-8周期）。案例3（15分）：患者男性，40岁，“车祸后右上腹疼痛2小时”入院。查体：P115次/分，BP90/60mmHg，右上腹压痛（+），反跳痛（±），移动性浊音（+）。腹腔穿刺抽出不凝血5ml。腹部增强CT：肝右叶见不规则低密度区（范围约8cm×6cm），肝周积液，门静脉右支周围见造影剂外溢。问题1：肝损伤分级（AAST）及出血类型？（5分）问题2：是否需手术？若手术，具体方式？（5分）问题3：术后需监测哪些指标？（5分）答案：问题1：AASTⅤ级（肝破裂合并门静脉分支损伤，造影剂外溢提示活动性出血）；出血类型为动脉性出血（门静脉分支属于肝门结构，损伤后为静脉性出血，但CT见造影剂外溢提示动脉参与）。问题2：需手术治疗。患者血流动力学不稳定（BP90/60mmHg），CT提示活动性出血