基本医院卫生制度

PAGE基本医院卫生制度一、总则（一）目的为加强医院卫生管理，预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本制度。本制度旨在规范医院各项卫生工作流程，确保医院环境清洁、安全，为患者和医护人员提供一个良好的诊疗环境。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及工作人员，包括临床科室、医技科室、行政后勤部门等。同时，也适用于在医院内开展诊疗活动的实习人员、进修人员及其他临时工作人员。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、医院环境卫生管理（一）环境卫生标准1.医院各区域应保持清洁、整齐，无杂物、无污渍。地面应每日湿式清扫，保持清洁，无明显灰尘、污渍。2.墙壁、天花板应定期清洁，无蜘蛛网、无灰尘、无污渍。门窗应保持清洁，玻璃明亮。3.诊疗区域的桌椅、设备等表面应每日擦拭消毒，保持清洁卫生。4.卫生间应保持清洁，无异味，每日定时清扫、消毒，便器应每日清洗消毒。（二）清洁消毒流程1.清洁工具应分区使用，避免交叉污染。如病房、门诊、手术室等区域的清洁工具应分开存放，定期清洗消毒。2.地面清洁应采用湿式清扫，先清扫地面垃圾，再用拖把蘸取适量清洁剂拖地，最后用清水拖地，去除清洁剂残留。3.墙壁、天花板清洁应使用专用清洁工具，如鸡毛掸子、抹布等，定期清扫灰尘、污渍。4.诊疗区域的桌椅、设备等表面清洁消毒应使用消毒剂擦拭，消毒剂浓度应符合相关标准要求。擦拭时应按照从左到右、从上到下的顺序进行，确保表面清洁无死角。5.卫生间清洁消毒应先清扫地面、便器等，再用消毒剂擦拭消毒，最后用清水冲洗干净。便器消毒可采用浸泡消毒或擦拭消毒的方法，消毒剂浓度应符合相关标准要求。（三）环境卫生监测1.医院应定期对环境卫生进行监测，监测项目包括空气、物体表面、医务人员手等。监测频率应符合相关标准要求。2.环境卫生监测应由医院感染管理部门或委托有资质的第三方检测机构进行。监测结果应及时反馈给相关部门，并采取相应的措施进行整改。3.如环境卫生监测结果不符合标准要求，应立即分析原因，采取有效的消毒措施进行整改，并重新进行监测，直至符合标准要求。三、医院感染预防与控制（一）医院感染管理组织1.医院应成立医院感染管理委员会，由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任等组成。医院感染管理委员会负责制定医院感染管理工作计划、制度和措施，审议医院感染管理工作的重大问题，指导医院感染管理工作的开展。2.医院应设立医院感染管理部门，配备专职人员负责医院感染管理工作。医院感染管理部门负责具体实施医院感染管理工作计划、制度和措施，开展医院感染监测、防控、培训、指导等工作。3.临床科室应设立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，科室医生、护士为成员。临床科室医院感染管理小组负责本科室医院感染管理工作的具体实施，落实医院感染防控措施，及时报告医院感染病例。（二）医院感染防控措施1.标准预防措施医务人员应严格遵守标准预防原则，即认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜时，接触上述物质者，必须采取防护措施。标准预防措施包括手卫生、使用个人防护用品、呼吸卫生与咳嗽礼仪、安全注射、环境清洁与消毒等。2.手卫生医务人员应严格执行手卫生制度，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物后等情况下，应及时洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。洗手应采用流动水，使用肥皂或洗手液，按照七步洗手法认真揉搓双手，确保手部清洁。使用速干手消毒剂时，应将消毒剂均匀涂抹在双手上，揉搓至干。3.个人防护用品的使用医务人员应根据诊疗护理操作的风险程度，正确选择和使用个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等。在进行接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等操作时，应戴手套；在进行呼吸道传染病诊治时，应戴口罩、帽子；在进行可能产生气溶胶的操作时，应戴护目镜或防护面罩、穿防护服。4.呼吸卫生与咳嗽礼仪医务人员应向患者及家属宣传呼吸卫生与咳嗽礼仪知识，指导患者及家属正确咳嗽、打喷嚏。患者及家属在咳嗽、打喷嚏时，应使用纸巾或肘部遮掩口鼻，避免飞沫传播。如无纸巾，应将痰液吐在密闭容器内，并及时处理。5.安全注射医务人员应严格遵守安全注射原则，确保注射操作安全、规范。安全注射包括使用合格的注射器、针头，严格执行无菌操作，避免交叉感染等。一次性注射器、针头使用后应立即放入锐器盒内，避免重复使用。锐器盒应定期更换，防止锐器刺伤。6.环境清洁与消毒医院应加强环境清洁与消毒工作，定期对诊疗区域、病房、卫生间等进行清洁消毒，保持环境清洁卫生。对医院感染高风险区域，如手术室、重症监护病房、新生儿病房等，应增加清洁消毒频次，并采用有效的消毒方法进行消毒。7.医疗废物管理医院应严格按照《医疗废物管理条例》等相关法律法规的要求，规范医疗废物的分类收集、运送、贮存、处置等工作。医疗废物应分类收集，分别置于专用的包装袋或容器内，并标明类别。医疗废物应及时运送至暂存点，暂存时间不得超过2天。医疗废物应由有资质的单位进行集中处置，严禁自行处置。（三）医院感染监测1.医院应建立医院感染监测制度，对医院感染病例进行监测、分析、报告和反馈。医院感染监测包括全院综合性监测、目标性监测等。2.全院综合性监测是指连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。目标性监测是指针对高危人群、高发部位、高危险因素等开展的医院感染监测。3.医院感染管理部门应定期对医院感染监测数据进行分析，及时发现医院感染的流行趋势和危险因素，并采取相应的措施进行防控。4.临床科室应及时报告医院感染病例，医院感染病例报告应在24小时内完成。医院感染管理部门应定期对医院感染病例进行总结分析，提出改进措施，并反馈给相关部门。四、医务人员职业卫生防护（一）职业暴露的预防1.医务人员应加强职业卫生防护意识教育，了解职业暴露的危害和预防措施，提高自我防护能力。医院应定期组织医务人员进行职业卫生防护知识培训，培训内容包括职业暴露的定义、途径、危害、预防措施等。2.医务人员在诊疗护理操作中应严格遵守操作规程，避免职业暴露。如在进行锐器操作时，应使用安全型注射器、针头，避免徒手传递锐器；在进行有可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等操作时，应戴手套、穿隔离衣等。3.医院应提供必要的职业卫生防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等，并确保其质量合格、数量充足。职业卫生防护用品应定期更换，保证其防护效果。（二）职业暴露后的处理1.医务人员发生职业暴露后，应立即采取应急处理措施，如用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜，如有伤口，应在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，然后用75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。2.医务人员应及时报告医院感染管理部门，医院感染管理部门应立即对职业暴露情况进行评估，并根据评估结果采取相应的处理措施，如进行预防性用药、追踪观察等。3.医院应建立职业暴露登记制度，对医务人员职业暴露的发生时间、地点、经过、处理措施等进行详细登记，并定期进行总结分析，提出改进措施，防止类似事件的再次发生。五、医疗废物管理（一）医疗废物分类收集1.医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。2.医务人员应按照医疗废物分类标准，对医疗废物进行分类收集。感染性废物应使用黄色垃圾袋收集，病理性废物应使用专用容器收集，损伤性废物应使用锐器盒收集，药物性废物和化学性废物应根据其性质分别收集。3.严禁将医疗废物混入生活垃圾中收集，严禁将不同类别的医疗废物混装。（二）医疗废物运送与暂存1.医疗废物应由专人负责运送，运送人员应穿戴防护用品，使用专用的医疗废物运送工具将医疗废物运送至暂存点。2.医疗废物暂存点应符合相关要求，有明显的警示标识，远离医疗区、食品加工区和人员活动区。暂存点应定期清洁消毒，防止污染环境。3.医疗废物暂存时间不得超过2天，应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置。（三）医疗废物处置1.医疗废物处置单位应具备相应的资质，严格按照国家有关规定进行医疗废物的处置。2.医院应与医疗废物处置单位签订处置合同，明确双方的权利和义务，确保医疗废物得到安全、有效的处置。3.医院应建立医疗废物处置登记制度，对医疗废物的来源、种类、数量、去向等进行详细登记，保存资料至少3年。六、消毒隔离制度（一）消毒隔离原则1.医院应根据消毒对象的不同，选择合适的消毒方法和消毒剂，确保消毒效果。2.消毒隔离工作应遵循先清洁、后消毒的原则，防止交叉感染。3.医院应定期对消毒隔离工作进行检查和评估，及时发现问题并采取措施进行整改。（二）消毒方法与消毒剂的选择1.物理消毒方法包括热力消毒、紫外线消毒、微波消毒等。热力消毒适用于耐高温、耐湿的物品，如医疗器械、餐具等；紫外线消毒适用于空气、物体表面的消毒；微波消毒适用于食品、餐具等的消毒。2.化学消毒方法包括浸泡消毒、擦拭消毒、喷雾消毒等。化学消毒剂的选择应根据消毒对象、消毒目的、消毒剂的性能等因素综合考虑。常用的化学消毒剂有含氯消毒剂、过氧乙酸、戊二醛、碘伏等。3.不同的消毒对象应选择不同的消毒剂和消毒方法，如医疗器械应采用浸泡消毒或压力蒸汽灭菌的方法进行消毒；物体表面应采用擦拭消毒或喷雾消毒的方法进行消毒；空气应采用紫外线消毒或化学消毒剂喷雾消毒的方法进行消毒。（三）隔离措施1.医院应根据患者的病情和感染状况，采取相应的隔离措施，如单间隔离、床边隔离、空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。2.隔离病房应设置明显的标识，配备必要的隔离设施和防护用品，如隔离衣、口罩、手套、护目镜等。3.医务人员在进入隔离病房时，应穿戴相应的防护用品，严格遵守隔离操作规程，避免交叉感染。七、无菌技术操作规范（一）无菌技术操作原则1.环境要清洁、宽敞、定期消毒；物品布局合理；无菌操作前半小时应停止清扫工作、减少走动、避免尘埃飞扬。2.工作人员应着装整洁、戴帽子、口罩，必要时穿无菌衣、戴无菌手套。3.无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内，并注明物品名称、灭菌日期，有效期为7天，过期或受潮应重新灭菌。4.进行无菌操作时，应首先明确无菌区与非无菌区。5.进行无菌操作时，操作者身体应与无菌区保持一定距离，手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物品。6.取用无菌物品时，必须使用无菌持物钳，未经消毒的用物不可触及无菌物品或跨越无菌区。7.无菌物品一经取出，即使未用，也不可放回无菌容器内。8.无菌操作中，无菌物品疑有污染或已被污染，不可使用，应予以更换或重新灭菌。9.一套无菌物品，仅供一位患者使用，防止交叉感染。（二）无菌技术操作流程1.无菌持物钳使用法无菌持物钳应浸泡在盛有消毒液的大口容器内，液面应超过钳轴节以上23cm或镊子长度的1/2。取放无菌持物钳时，应将钳端闭合，不可触及容器口边缘及液面以上的容器内壁。使用时应保持钳端向下，不可倒转向上，用后立即放回容器中。到远处夹取物品时，应将无菌持物钳和容器一同搬移，就地使用。无菌持物钳及其浸泡容器应每周清洁、消毒2次，同时更换消毒液；使用频率较高的部门应每天清洁、消毒。2.无菌容器使用法无菌容器应每周清洁、消毒12次，如使用频繁，应每天清洁、消毒。打开无菌容器时，应将容器盖内面向上置于稳妥处，或拿在手中，避免污染。从无菌容器内夹取无菌物品时，必须使用无菌持物器械，物品取出后应立即盖严。手持无菌容器时，应托住底部，手指不可触及容器边缘及内面。3.无菌包使用法无菌包布应质地致密、未脱脂的棉布，包布的大小应根据物品的种类和数量而定。无菌包应注明物品名称、灭菌日期，并按有效期先后顺序排列，放在固定的柜橱内。打开无菌包时，应先查看名称、灭菌日期，包布有无潮湿、破损。解开系带，将包布角向上翻起，用无菌持物钳夹取所需物品，放在准备好的无菌区内。如需将包内物品全部取出，可将包托在手上，解开系带，将包布四角抓住，稳妥地将包内物品放在无菌区内。如包内物品未一次用完，按原折痕包好，系带横向扎好，并注明开包日期及时间，有效期为24小时。如包内物品被污染或包布受潮，应重新灭菌。4.铺无菌盘法无菌盘铺好后，有效期为4小时。操作前应洗手，戴口罩，根据操作需要准备无菌物品及清洁干燥的治疗盘。打开无菌包，用无菌持物钳夹取一块治疗巾放在治疗盘内，双手捏住治疗巾上层两角