卫生部护理文件书写制度

PAGE卫生部护理文件书写制度一、总则（一）目的护理文件是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始记录，是临床护理工作的重要组成部分。准确、及时、完整地书写护理文件，对于保障医疗安全、提高护理质量、促进医护沟通、维护患者权益具有重要意义。本制度旨在规范护理文件的书写行为，确保护理文件的质量和有效性。（二）适用范围本制度适用于各级各类医疗机构中从事护理工作的人员，包括护士、护师、主管护师、副主任护师和主任护师等。（三）基本原则1.客观真实原则：护理文件应如实记录患者的病情变化、护理措施及效果，不得隐瞒、篡改或伪造。2.准确规范原则：使用医学术语、法定计量单位及通用的书写格式，确保记录准确无误、规范统一。3.及时完整原则：按照规定的时间和要求及时书写护理文件，做到记录完整、无遗漏。4.动态反映原则：根据患者病情变化和护理措施调整，及时更新护理记录，体现护理工作的连续性和动态性。5.保密原则：护理文件涉及患者隐私，应妥善保管，严格遵守保密制度，防止信息泄露。二、护理文件的种类及内容（一）体温单1.记录内容患者姓名、科室、床号、住院病历号、入院日期、手术（分娩）日期、诊断等基本信息。体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量等生命体征及相关数据。大便次数、尿量、痰量等排泄情况。手术、分娩、转科、出院等日期及时间。2.记录要求体温、脉搏曲线的绘制：用蓝笔绘制，符号要清晰、准确。体温以℃为单位，脉搏以次/分为单位。呼吸曲线的绘制：用红笔绘制，符号要清晰、准确。呼吸以次/分为单位。血压记录：以mmHg为单位，收缩压在前，舒张压在后，用分数式表示。体重记录：以kg为单位，每周记录1次，如因病情需要可增加记录次数。出入量记录：每日总结24小时出入量，记录在相应栏内。（二）医嘱单1.长期医嘱单记录内容：医嘱的日期、时间、内容、停止日期、时间及医生签名等。记录要求：长期医嘱由医生直接书写在长期医嘱单上，注明日期和时间，护士执行后在执行时间栏内签全名。长期医嘱的有效期在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。2.临时医嘱单记录内容：医嘱的日期、时间、内容、执行时间、护士签名及医生签名等。记录要求：临时医嘱由医生直接书写在临时医嘱单上，注明日期和时间，护士执行后在执行时间栏内签全名，并注明执行时间。临时医嘱应在短时间内执行，有的需立即执行（st），有的需在限定时间内执行。（三）护理记录单1.一般患者护理记录记录内容：患者姓名、科室、床号、住院病历号、记录日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果评价等。记录要求：根据患者病情变化，每班至少记录1次，病情变化随时记录。记录应客观、准确、简洁，重点突出护理工作的动态过程。2.危重患者护理记录记录内容：患者姓名、科室、床号、住院病历号、记录日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果评价等。记录要求：根据医嘱和病情需要，随时记录患者的生命体征、出入量、病情变化及护理措施等。记录应详细、准确、及时，体现护理工作的连续性和动态性。（四）手术护理记录单1.记录内容：患者姓名、科室、床号、住院病历号、手术日期、手术名称、术前准备情况、术中护理情况、术后护理情况等。2.记录要求：手术护理记录单应在手术结束后及时完成，由巡回护士和手术医生共同签字确认。记录应客观、准确、完整，反映手术全过程及患者的护理情况。三、护理文件的书写规范（一）书写工具护理文件应使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，保持字迹清晰、工整，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水笔书写。（二）书写格式1.页面设置：护理文件应使用统一规格的纸张，页面布局应合理美观。2.字体字号：一般采用宋体字，字号适中，便于阅读。3.书写顺序：按照时间顺序或病情发展顺序书写，记录应层次分明、条理清晰。（三）书写内容1.病情观察：详细记录患者的生命体征、症状、体征、病情变化等，及时发现问题并报告医生。2.护理措施：记录护士为患者实施的护理措施，包括护理操作、治疗措施、心理护理等，体现护理工作的针对性和有效性。3.效果评价：对护理措施的实施效果进行评价，记录患者的反应和护理效果，为调整护理方案提供依据。4.签名：护理文件书写完成后，书写者应签全名，以示负责。（四）书写时间1.体温单：每日上午7时、下午3时各测量1次体温、脉搏、呼吸，并记录在相应栏内；新入院患者应在入院后立即测量并记录1次；手术后患者应在术后按医嘱测量并记录。2.医嘱单：长期医嘱由医生随时开具，护士及时执行并记录；临时医嘱由医生开具后，护士应在规定时间内执行并记录。3.护理记录单：一般患者护理记录每班至少记录1次；危重患者护理记录根据医嘱和病情需要随时记录。四、护理文件的审核与管理（一）审核制度1.护士审核：护士书写完成护理文件后，应进行自我审核，确保记录准确、完整、规范。2.护士长审核：护士长应定期对护士书写的护理文件进行审核，发现问题及时纠正，并做好记录。3.科室质量控制小组审核：科室质量控制小组应定期对护理文件进行检查和审核，对存在的问题进行分析和总结，提出改进措施。（二）管理要求1.专人负责：各科室应指定专人负责护理文件的收集、整理、保管和归档工作，确保护理文件的安全和完整。2.集中存放：护理文件应集中存放在科室的护理文件柜中，便于查阅和管理。3.妥善保管：护理文件应妥善保管，防止丢失、损坏、涂改或被盗。如有损坏或丢失，应及时查找并采取相应措施。4.借阅制度：因工作需要借阅护理文件时，应办理借阅手续，经护士长同意后，在规定时间内归还。借阅者不得擅自涂改、复印或转借他人。5.归档要求：护理文件应按照规定的时间和要求进行归档，归档后的护理文件应妥善保管，以备查阅。五、护理文件的质量控制（一）质量标准1.准确性：护理文件记录的内容应准确无误，数据真实可靠，不得出现错别字、漏字、涂改等现象。2.完整性：护理文件应记录完整，包括患者的基本信息、病情变化、护理措施及效果评价等，不得遗漏重要内容。3.规范性：护理文件应按照规定的格式、字体、字号、书写顺序等进行书写，使用医学术语、法定计量单位及通用的书写格式，确保记录规范统一。4.及时性：护理文件应按照规定的时间和要求及时书写，做到记录及时、准确，体现护理工作的连续性和动态性。（二）质量检查1.定期检查：科室质量控制小组应定期对护理文件进行检查，每月至少检查1次，检查结果应进行记录和分析。2.不定期抽查：护理部应不定期对各科室的护理文件进行抽查，发现问题及时反馈并督促整改。3.专项检查：针对护理文件书写中存在的突出问题，护理部可组织专项检查，集中进行整改和培训。（三）质量改进1.原因分析：对护理文件检查中发现的问题，应进行原因分析，找出问题的根源，制定针对性的改进措施。2.培训指导：针对护理文件书写中存在的共性问题，护理部应组织相关培训和指导，提高护士的书写水平和质量意识。3.持续改进：护理文件质量控制是一个持续改进的过程，应不断总结经验教训，完善质量控制措施，提高护理文件的质量和水平。六、护理文件的法律责任（一）法律依据护理文件作为医疗文件的重要组成部分，具有重要的法律意义。根据《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规的规定，护理文件是医疗纠纷处理中的重要证据之一，护士应对护理文件的真实性、准确性、完整性负责。（二）法律风险1.举证责任倒置：在医疗纠纷中，患者有权要求医疗机构提供相关医疗文件作为证据。如果护理文件存在缺陷或不完整，医疗机构可能会承担举证不能的法律后果。2.医疗事故鉴定依据：护理文件是医疗事故鉴定的重要依据之一。如果护理文件记录不规范或存在错误，可能会影响医疗事故的鉴定结果，给医疗机构和护士带来法律风险。3.患者权益保护：护理文件记录的内容直接关系到患者的权益保护。如果护理文件记录不准确或不完整，可能会影响患者的治疗效果和康复进程，引发患者的不满和投诉，给医疗机构和护士带来法律风险。（三）防范措施1.加强法律意识：护士应加强法律意识，学习相关法律法规，了解护理文件在医疗纠纷中的重要作用，提高自我保护能力。2.规范书写行为：严格按照护理文件书写制度和规范进行书写，确保记录准确、完整、规范，避免因书写不当引发法律风险。3.妥善保管文件：按照规定妥善保管护理文件，防止文件丢失、损坏、涂改或被盗。如有损坏或丢失，应及时查找并采取相应措施。4.积极