基层卫生慢病管理制度

PAGE基层卫生慢病管理制度一、总则（一）目的为加强基层医疗卫生机构对慢性疾病的管理，提高慢性疾病的防控水平，保障居民健康，依据国家相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本辖区内基层医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院及其下属的村卫生室、社区卫生服务站等，以及从事基层卫生慢病管理工作的全体人员。（三）基本原则1.预防为主：坚持预防为主的方针，通过健康教育、健康促进等手段，引导居民养成健康的生活方式，预防慢性疾病的发生。2.规范管理：依据国家和地方相关标准，对慢性疾病患者进行规范化管理，确保管理质量和效果。3.综合服务：整合医疗、预防、保健、康复、健康教育等资源，为慢性疾病患者提供综合、连续、便捷的医疗卫生服务。4.信息化管理：利用信息化技术，提高慢性疾病管理的工作效率和管理水平，实现信息共享和动态管理。二、组织管理（一）管理机构成立基层卫生慢病管理工作领导小组，由基层医疗卫生机构负责人担任组长，成员包括相关科室负责人、慢病管理人员等。领导小组负责全面领导和协调基层卫生慢病管理工作，制定工作计划和目标，组织实施各项管理措施，定期对工作进行检查和评估。（二）职责分工1.领导小组职责负责制定基层卫生慢病管理工作的政策、规划和计划。组织协调各部门之间的工作，确保慢病管理工作的顺利开展。定期召开会议，研究解决慢病管理工作中存在的问题。对慢病管理工作进行监督、检查和评估，及时发现问题并提出改进措施。2.业务科室职责预防保健科：负责制定辖区内慢性疾病防控工作计划和实施方案，组织开展健康教育、健康促进活动，普及慢性疾病防治知识；负责慢性疾病的筛查、诊断和登记工作，建立慢性疾病患者信息档案；负责对慢性疾病患者进行随访管理，指导患者合理用药、饮食和运动等。临床科室：负责为慢性疾病患者提供诊断、治疗和康复服务，按照诊疗规范和指南，合理使用药物和开展适宜技术；协助预防保健科做好慢性疾病患者的随访管理工作，及时反馈患者的病情变化和治疗效果。药剂科：负责提供慢性疾病治疗所需的药品，确保药品质量和供应；指导患者合理用药，开展用药咨询和监测工作，及时发现和处理药物不良反应。信息科：负责建立和维护基层卫生慢病管理信息系统，确保信息的安全、准确和及时更新；为慢病管理工作提供信息化技术支持，实现信息共享和互联互通。3.慢病管理人员职责负责慢性疾病患者信息档案的建立、管理和维护工作。按照规定的随访周期和内容，对慢性疾病患者进行随访，及时记录患者的病情变化和治疗情况。协助医生为慢性疾病患者制定个性化的治疗方案和健康管理计划，并跟踪落实情况。负责收集、整理和分析慢病管理工作数据，定期向上级主管部门报告工作进展情况。对基层卫生慢病管理工作进行质量控制，发现问题及时督促整改。三、慢病筛查与诊断（一）筛查对象辖区内常住居民，重点是35岁及以上人群、高血压患者、糖尿病患者、冠心病患者、脑卒中患者等慢性疾病高危人群。（二）筛查内容1.基本信息采集：包括姓名、性别、年龄、联系方式、职业、家族病史等。2.健康体检：包括身高、体重、血压、血糖、血脂、心电图等常规检查项目。3.慢性疾病风险评估：根据筛查结果，对居民进行慢性疾病风险评估，确定高危人群和患者。（三）诊断标准依据国家和地方相关诊断标准，对筛查出的慢性疾病患者进行诊断。对于诊断不明确的患者，应及时转诊至上级医疗机构进行进一步检查和诊断。（四）登记管理对确诊的慢性疾病患者，应及时进行登记，建立个人信息档案。档案内容应包括患者基本信息、诊断信息、治疗信息、随访记录等。信息档案应实行电子化管理，确保信息的安全、准确和及时更新。四、慢病随访管理（一）随访周期1.高血压患者：对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下，≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90mmHg以下）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月随访1次；对第一次出现血压控制不满意或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加随访次数。2.糖尿病患者：对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月随访1次；对第一次出现血糖控制不满意或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加随访次数。3.冠心病患者：每3个月随访1次，了解患者病情变化、治疗情况及用药依从性等。4.脑卒中患者：每3个月随访1次，了解患者康复情况、功能锻炼情况及用药依从性等。（二）随访内容1.症状询问：了解患者慢性疾病相关症状的发生、发展情况。2.体格检查：测量患者血压、血糖、体重等指标，检查患者的心肺功能、肢体功能等。3.实验室检查：根据病情需要，进行相关实验室检查，如血常规、尿常规、生化指标等。4.用药情况：了解患者的用药种类、剂量、用药依从性等，评估药物不良反应。5.饮食、运动情况：了解患者的饮食结构、运动频率和强度等，给予饮食和运动指导。6.心理状态：关注患者的心理状态，了解患者是否存在焦虑、抑郁等情绪问题，给予心理支持和疏导。（三）随访方式1.门诊随访：患者到基层医疗卫生机构就诊时，进行面对面随访。2.电话随访：对于行动不便或居住在外地的患者，可通过电话进行随访。电话随访应做好记录，并及时反馈随访结果。3.家庭访视：对于病情较重、行动不便或有特殊需求的患者，可进行家庭访视。家庭访视应由经过培训的医护人员进行，访视内容应包括患者病情评估、治疗指导、康复训练等。（四）随访记录每次随访应做好记录，记录内容应包括随访时间、随访方式、患者基本信息、症状询问、体格检查、实验室检查结果、用药情况、饮食和运动指导、心理状态评估、下一步治疗建议等。随访记录应及时录入慢病管理信息系统，确保信息的完整和准确。五、慢病分类干预（一）血压控制不满意或药物不良反应处理1.对血压控制不满意（收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg）或出现药物不良反应的高血压患者，应及时转诊至上级医疗机构，并在2周内主动随访转诊情况。2.上级医疗机构对患者进行进一步检查和治疗后，基层医疗卫生机构应根据上级医疗机构的治疗意见，对患者进行调整治疗方案，并继续随访管理。（二）血糖控制不满意或药物不良反应处理1.对血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或出现药物不良反应的糖尿病患者，应及时转诊至上级医疗机构，并在2周内主动随访转诊情况。2.上级医疗机构对患者进行进一步检查和治疗后，基层医疗卫生机构应根据上级医疗机构的治疗意见，对患者进行调整治疗方案，并继续随访管理。（三）并发症处理1.对出现慢性疾病并发症的患者，应及时转诊至上级医疗机构进行治疗。2.基层医疗卫生机构应协助上级医疗机构做好患者的转诊和后续随访管理工作，跟踪患者的治疗效果和康复情况。（四）健康指导1.根据患者的病情和健康状况，为患者提供个性化的健康指导，包括饮食、运动、戒烟限酒、心理调节等方面的指导。2.定期组织患者参加健康讲座和培训活动，提高患者的自我保健意识和能力。3.鼓励患者积极参与社区健康管理活动，形成良好的健康行为和生活方式。六、慢病患者健康档案管理（一）档案建立为辖区内确诊的慢性疾病患者建立个人健康档案，档案内容应包括患者基本信息、诊断信息、治疗信息、随访记录等。健康档案应实行电子化管理，确保信息的安全、准确和及时更新。（二）档案维护1.定期对慢性疾病患者健康档案进行审核和更新，确保档案信息与患者实际情况相符。2.对档案中存在的问题及时进行整改，如信息错误、缺失等。3.按照规定的保存期限，妥善保存慢性疾病患者健康档案，防止档案丢失或损坏。（三）档案利用1.充分利用慢性疾病患者健康档案信息，为患者提供个性化的医疗卫生服务，如诊断、治疗、康复指导等。2.对健康档案信息进行统计分析，了解辖区内慢性疾病的流行趋势和防治效果，为制定慢病防控策略和措施提供依据。3.按照相关规定，向其他医疗卫生机构或相关部门提供慢性疾病患者健康档案信息，实现信息共享和互联互通。七、培训与考核（一）培训内容1.慢性疾病防治知识和技能，包括疾病的诊断标准、治疗原则、药物使用、康复护理等。2.基层卫生慢病管理工作规范和流程，包括筛查、诊断、随访、分类干预、健康档案管理等。3.信息化技术应用，包括慢病管理信息系统的操作和使用等。（二）培训方式1.内部培训：定期组织基层卫生慢病管理工作人员参加内部培训，由本机构的业务骨干或邀请上级专家进行授课。2.外部培训：选派基层卫生慢病管理工作人员参加上级部门组织的培训，学习先进的慢病管理经验和技术。3.在线学习：利用网络平台，为基层卫生慢病管理工作人员提供在线学习资源，方便其随时随地学习。（三）考核评估1.建立基层卫生慢病管理工作考核评估制度，定期对工作人员的业务能力和工作绩效进行考核评估。2.考核内容包括慢性疾病防治知识掌握情况、慢病管理工作规范执行情况、健康档案管理质量、患者满意度等。3.考核结果与工作人员的绩效挂钩，对考核优秀的工作人员给予表彰和奖励，对考核不合格的工作人员进行督促整改或调整岗位。八、信息管理（一）信息系统建设建立基层卫生慢病管理信息系统，实现慢性疾病患者信息的电子化管理。信息系统应具备患者基本信息管理、诊断信息管理、治疗信息管理、随访记录管理、统计分析等功能，方便工作人员进行信息查询、录入、修改和统计分析。（二）信息安全管理1.加强基层卫生慢病管理信息系统的安全防护，采取防火墙、加密技术、用户认证等措施，确保信息的安全。2.建立信息安全管理制度，明确信息管理人员的职责和权限，规范信息操作流程，防止信息泄露和丢失。3.定期对信息系统进行维护和更新，确保系统的稳定运行和数据的准确性。（三）信息共享与交换1.按照相关规定，与上级医疗机构、医保部门、公共卫生机构等进行信息共享和交换，实现慢性疾病患者信息的互联互通。2.利用信息共享平台，及时获取上级医疗机构的诊疗信息和医保部门的报销信息，为患者提供便捷的医疗卫生服务。3.向上级主管部门报送基层卫生慢病管理工作信息，为制定慢病防控政策和措施提供数据支持。九、监督与评估（一）监督检查1.基层医疗卫生机构应定期对本机构的慢病管理工作进行自查，及时发现问题并整改。2.上级主管部门应定期对基层医疗卫生机构的慢病管理工作进行监督检查，检查内容包括组织管理、筛查诊断、随访管理、分类干预、健康档案管理、培训考核、信息管理等方面。3.对监督检查中发现的问题，应下达整改通知书，责令基层医疗卫生机构限期整改。整改完成后，应进行复查，确保整改措施落实到位。（二）效果评