重症监护室卫生监测制度

PAGE重症监护室卫生监测制度一、总则（一）目的为加强重症监护室（ICU）的医院感染管理，规范卫生监测工作，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院重症监护室的卫生监测管理工作。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》等相关法律法规及行业标准制定。二、监测内容（一）空气监测1.监测频率新建、改建后的重症监护室，在启用前应进行空气卫生学监测，合格后方可投入使用。日常监测：每月进行一次空气细菌菌落总数监测。2.监测方法采用平板暴露法。将普通营养琼脂平板（直径9cm）在被检区域内距地面0.81.5m、距墙壁不少于1m处放置，暴露5分钟后送检培养。3.标准要求空气细菌菌落总数≤4CFU/（5分钟·直径9cm平皿）为合格。（二）物体表面监测1.监测频率新建、改建后的重症监护室，在启用前应进行物体表面卫生学监测，合格后方可投入使用。日常监测：每季度进行一次物体表面细菌菌落总数监测。2.监测方法用5cm×5cm的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样12个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管中送检。3.标准要求物体表面细菌菌落总数≤10CFU/cm²为合格。（三）医务人员手监测1.监测频率新建、改建后的重症监护室，在启用前应进行医务人员手卫生学监测，合格后方可投入使用。日常监测：每月进行一次医务人员手细菌菌落总数监测。2.监测方法被检者五指并拢，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm²，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，放入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。3.标准要求医务人员手细菌菌落总数≤10CFU/cm²为合格。（四）医疗器械、器具及物品监测1.监测频率新建、改建后的重症监护室，在启用前应进行医疗器械、器具及物品卫生学监测，合格后方可投入使用。日常监测：对进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。使用中的消毒剂、灭菌剂应进行浓度监测，每季度进行一次生物监测。2.监测方法消毒剂浓度监测：采用化学试纸或消毒剂浓度监测仪进行监测。生物监测：按照《消毒技术规范》的要求进行采样和检测。3.标准要求灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入重症监护室。三、监测人员职责（一）医院感染管理部门人员职责1.负责制定重症监护室卫生监测计划，并组织实施。2.定期对监测数据进行分析、总结，向医院感染管理委员会报告监测结果及存在的问题，并提出改进措施和建议。3.对监测人员进行培训和技术指导，确保监测工作的质量。4.参与医院感染暴发的调查和处理，提供卫生监测方面的技术支持。（二）重症监护室医护人员职责1.配合医院感染管理部门做好卫生监测工作，按照要求及时采集标本送检。2.严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，确保医疗护理操作符合卫生要求。3.发现监测结果异常时，及时报告科室负责人，并采取相应的控制措施。4.负责本科室医疗器械、器具及物品的清洁、消毒和灭菌工作，确保其符合卫生标准。（三）检验科人员职责1.按照规定的检测方法和标准，准确及时地对送检标本进行检测，并出具检测报告。2.对检测过程中发现的问题及时与医院感染管理部门沟通，确保检测结果的可靠性。3.负责检测设备的维护和保养，保证设备正常运行。四、监测流程（一）采样准备1.监测人员应熟悉监测方法和标准要求，准备好采样所需的物品，如采样平板、棉拭子、采样液、无菌规格板、消毒剂浓度监测仪等。2.采样前应对采样区域进行清洁，避免污染。（二）采样操作1.空气采样：按照平板暴露法的要求，在规定的时间和地点放置采样平板，暴露后及时送检。2.物体表面采样：用无菌规格板固定采样部位，用棉拭子按照规定的方法进行采样，采样后将棉拭子放入采样液中送检。3.医务人员手采样：被检者五指并拢，用棉拭子按照规定的方法在双手指曲面采样，采样后将棉拭子放入采样液中送检。4.医疗器械、器具及物品采样：按照《消毒技术规范》的要求进行采样，如消毒剂浓度监测采用化学试纸或监测仪进行现场监测，生物监测则按照规定的采样方法和数量进行采样送检。（三）标本送检1.采样后应及时将标本送检，不得超过规定的时间。2.送检标本应填写好送检单，注明采样时间、地点、采样对象、监测项目等信息。（四）结果报告与反馈1.检验科收到标本后应及时进行检测，并在规定的时间内出具检测报告。2.医院感染管理部门收到检测报告后，应及时对监测结果进行分析和总结。如监测结果合格，应将结果反馈给重症监护室；如监测结果不合格，应及时通知重症监护室采取相应的整改措施，并跟踪整改效果。五、消毒隔离措施（一）空气消毒1.重症监护室应安装空气净化消毒装置，如空气净化器、紫外线消毒灯等。2.定期对空气净化消毒装置进行清洁、维护和消毒，确保其正常运行。3.保持重症监护室空气流通，每日通风23次，每次通风30分钟以上。4.在无人状态下，可采用紫外线灯照射消毒，每次照射时间不少于30分钟。（二）物体表面消毒1.对重症监护室内的各种物体表面，如病床、床头柜、监护仪、呼吸机等，应每日进行清洁消毒。2.清洁消毒应采用湿式清扫，用符合卫生标准的消毒剂擦拭物体表面，作用30分钟后，用清水擦拭干净。3.对被污染的物体表面，应先去除污染物，再进行消毒处理。（三）医务人员手消毒1.医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后等，应严格按照洗手与手消毒指征进行洗手或手消毒。2.洗手应采用流动水冲洗双手，使用肥皂或洗手液揉搓双手，时间不少于15秒，然后用流动水冲净双手。3.手消毒可采用速干手消毒剂揉搓双手，时间不少于1分钟，至双手干燥。（四）医疗器械、器具及物品消毒灭菌1.进入重症监护室的医疗器械、器具及物品应严格按照消毒灭菌要求进行处理。2.耐高温、耐湿物品应首选压力蒸汽灭菌；不耐热、不耐湿的物品可选用环氧乙烷灭菌、低温蒸汽甲醛灭菌等方法。3.各种诊疗器械、器具及物品使用后应及时清洗、消毒或灭菌，确保其符合卫生标准。4.重复使用的医疗器械、器具及物品应按照清洗、消毒、灭菌的流程进行处理，并有明显的标识。（五）医疗废物管理1.重症监护室产生的医疗废物应分类收集，分别置于专用的包装袋或容器内。2.医疗废物包装袋或容器应符合环保要求，并有明显的警示标识。3.医疗废物应及时交由医院专门的医疗废物处理部门进行处理，严格按照医疗废物管理的相关规定进行转运和处置，防止医疗废物污染环境和传播疾病。六、质量控制（一）监测方法的质量控制1.监测人员应经过专业培训且考核合格后，方可从事监测工作。2.定期对监测人员进行技术培训，使其熟悉监测方法和标准要求，掌握采样、检测等操作技能。3.采用统一的监测方法和标准，确保监测结果的准确性和可比性。4.对监测过程中使用的仪器设备应定期进行校准和维护，保证仪器设备的正常运行和检测结果的可靠性。（二）监测数据的质量控制1.建立监测数据登记制度，对每次监测的时间、地点、对象、监测项目、检测结果等信息进行详细记录。2.对监测数据进行审核，确保数据的真实性和准确性。如发现数据异常，应及时进行复查和核实。3.定期对监测数据进行分析和总结，绘制质量控制图，观察监测数据的变化趋势，及时发现问题并采取改进措施。（三）监测报告的质量控制1.监测报告应按照规定的格式和内容填写，报告内容应完整、准确、清晰。2.监测报告应由医院感染管理部门负责人审核签字后，方可发放。3.对监测报告的发放、存档等进行管理，确保监测报告的可追溯性。七、培训与考核（一）培训计划1.医院感染管理部门应制定重症监护室卫生监测培训计划，定期组织监测人员、重症监护室医护人员等进行培训。2.培训内容包括医院感染相关法律法规、卫生监测标准、监测方法、消毒隔离技术、医疗废物管理等。（二）培训方式1.采用集中授课、现场演示、案例分析、网络学习等多种培训方式，提高培训效果。2.邀请专家进行讲座，介绍最新的医院感染管理知识和卫生监测技术。3.组织现场操作演示，让监测人员和医护人员亲身体验监测和消毒隔离操作过程。（三）考核1.对参加培训的人员进行考核，考核内容包括理论知识和实际操作技能。2.考核方式可采用笔试、现场操作考核、案例分析等多种形式。3.对考核合格的人员颁发培训合格证书，对考核不合格的人员进行补考或再次培训，直至考核合格。八、应急处置（一）医院感染暴发应急预案1.制定重症监护室医院感染暴发应急预案，明确应急处置流程和各部门职责。2.当重症监护室发生医院感染暴发时，应立即启动应急预案，采取有效的控制措施，如隔离患者、加强消毒隔离、开展流行病学调查等。3.及时向上级主管部门报告医院感染暴发情况，并配合相关部门进行调查和处理。（二）监